Идентификация и происхождение
- Международное непатентованное название (МНН): Кортикотропин (Corticotropin)
- Торговые названия: Acthar Gel (США), Cortrosyn (ЕС, диагностический аналог), АКТГ (РФ — в виде сухого экстракта гипофиза, не синтетический)
- Класс пептидов: Гормон гипофиза / Адренокортикотропный гормон (ACTH)
- Аминокислотная последовательность: 1–39 аминокислот, полная последовательность человеческого ACTH: H-Ser-Tyr-Ser-Met-Glu-His-Phe-Arg-Trp-Gly-Lys-Pro-Val-Gly-Lys-Lys-Arg-Arg-Pro-Val-Lys-Val-Tyr-Pro-Asn-Gly-Ala-Glu-Asp-Glu-Ser-Ala-Glu-Ala-Phe-Pro-Leu-Glu-Phe-NH₂
- Молекулярная масса: около 4540 Да
- Регистрационные номера: CAS 50-26-0 (для смеси), INN: Corticotropin
- Эндогенный источник в организме: Передняя доля гипофиза
- Ген, кодирующий природный пептид или его предшественник: POMC (Proopiomelanocortin), хромосома 2p23.3
История открытия и разработки
Адренокортикотропный гормон (ACTH) был впервые выделен в 1930-х годах группой исследователей под руководством Джеймса Коллипа. Его способность стимулировать кору надпочечников к выработке кортизола была подтверждена уже к 1940-м годам. В 1952 году была установлена аминокислотная последовательность ACTH, что стало важным этапом в понимании его структуры и функции. Синтетический ACTH (1–39) был разработан как замена экстракту гипофиза животных, использовавшемуся ранее в клинической практике. В настоящее время Acthar Gel — это очищенный препарат, содержащий синтетический человеческий ACTH, стабилизированный в гелеобразной форме для пролонгированного действия.
Ключевые этапы исследований, одобрение регуляторами
FDA одобрил Acthar Gel в 1952 году для широкого спектра показаний, включая аутоиммунные и воспалительные заболевания. В ЕС зарегистрированы диагностические формы (например, Synacthen, содержащий ACTH 1–24), но полноразмерный ACTH (1–39) в виде терапевтического препарата не имеет широкого одобрения. В России используется препарат АКТГ животного происхождения, а синтетический аналог не зарегистрирован. Производитель — Mallinckrodt Pharmaceuticals (США).
Механизм действия
ACTH (1–39) является естественным агонистом рецептора меланокортина 2 (MC2R), который экспрессируется преимущественно в клетках коры надпочечников. Связываясь с MC2R, пептид активирует аденилатциклазу через Gs-белок, что приводит к повышению уровня цАМФ и последующей стимуляции синтеза и секреции кортикостероидов — в первую очередь кортизола. Помимо стероидогенной функции, ACTH также оказывает прямое противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, не зависящее полностью от кортизола. Действие препарата системное, затрагивает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, метаболизм, иммунную систему и ЦНС.
Клинические показания
Основные (одобренные FDA)
- Болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность)
- Несахарный диабет (центрального происхождения)
- Инфантильные спазмы (у детей до 2 лет)
- Системная красная волчанка (при недостаточной эффективности других терапий)
- Ревматоидный артрит, увеит, нефроз, саркоидоз, пневмонит
Исследуемые (офф-лейбл)
- Множественный склероз (острые обострения)
- Хроническая усталость, синдром фибромиалгии (экспериментальные данные)
- Неврологические расстройства с компонентом нейровоспаления
- Реабилитация после тяжелых травм (через модуляцию воспаления)
Практическое применение: для чего и почему люди используют препарат
Сценарий 1: Ребёнок с инфантильными спазмами
Родители сталкиваются с тяжелыми судорожными приступами у младенца, не поддающимися стандартной антиконвульсантной терапии. Врач назначает ACTH как одну из наиболее эффективных опций при этом редком эпилептическом синдроме. Выбор обусловлен высокой эффективностью в раннем возрасте. Эффект может наступить в течение 1–2 недель, но требует тщательного контроля за АД, уровнем глюкозы и психическим состоянием. Применение строго под наблюдением педиатра-невролога.
Сценарий 2: Взрослый пациент с системной красной волчанкой
Пациентка с СКВ испытывает рецидив воспаления почек, несмотря на приём глюкокортикоидов. Врач рассматривает ACTH как альтернативу высоким дозам преднизолона, поскольку препарат может оказывать дополнительное иммуномодулирующее действие помимо стимуляции эндогенного кортизола. Ожидается постепенное снижение активности процесса в течение нескольких недель. Важно проводить мониторинг электролитов, уровня сахара и артериального давления.
Сценарий 3: Пациент с аутоиммунным воспалением ЦНС
При диагнозе «острое рассеянное энцефаломиелит» или обострение рассеянного склероза, когда стероиды не дают достаточного эффекта, ACTH может быть выбран как терапия второй линии. Механизм действия включает как стероид-зависимые, так и независимые пути подавления воспаления. Эффект развивается в течение 1–3 недель. Назначение возможно только в условиях неврологического стационара.
Схемы дозирования
| Показание | Начальная доза | Поддерживающая доза | Максимальная доза | Кратность введения | Особенности титрования |
|---|---|---|---|---|---|
| Инфантильные спазмы | 150 ЕД/м²/сут | По клиническому ответу | 180 ЕД/м²/сут | Ежедневно (в/м или п/к) | Постепенное снижение при достижении контроля над приступами |
| Аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит) | 40–80 ЕД/сут | 20–40 ЕД через день | 80 ЕД/сут | Ежедневно или ч/д | Снижение дозы постепенно, в течение нескольких недель |
| Болезнь Аддисона (диагностика и заместительная терапия) | 250 мкг (синтетический ACTH 1–24) | Не применяется длительно | 250 мкг | Однократно (для теста) | Используется как диагностический тест (проверка функции надпочечников) |
Примечания: У пожилых пациентов требуется осторожность из-за повышенного риска гипертонии, гипергликемии и остеопороза. При почечной или печеночной недостаточности коррекция дозы не установлена, но наблюдение усиливается. У женщин с аутоиммунными заболеваниями — повышенный риск остеопороза при длительной терапии; у мужчин — возможны изменения либидо при нарушении оси ГГН.
Побочные эффекты
- Очень часто: задержка натрия, потеря калия, отеки, повышение АД
- Часто: гипергликемия, бессонница, раздражительность, мышечная слабость
- Нечасто: остеопороз при длительном применении, катаракта, подавление оси ГГН
- Редко: психоз, судороги, аллергические реакции, надпочечниковая недостаточность после отмены
Практические стратегии минимизации
- Для гормональных пептидов: Регулярный мониторинг уровня кортизола, электролитов, АД и глюкозы. Признаки передозировки — артериальная гипертензия, мышечная атрофия, бессонница. При развитии психических нарушений — немедленное снижение дозы.
- Для всех: Обращение к врачу при симптомах надпочечниковой недостаточности после отмены (слабость, гипотония, тошнота), признаках инфекции (подавление иммунитета), выраженной остеалгии.
Противопоказания и предостережения
- Абсолютные: системные грибковые инфекции, выраженная артериальная гипертензия, недавние психозы, повышенная чувствительность к компонентам
- Относительные: сахарный диабет, остеопороз, язвенная болезнь, сердечная недостаточность
- Особые группы: Беременность — только при явном превышении пользы над риском; дети — с осторожностью, особенно при длительной терапии; пожилые — повышенный риск метаболических и сердечно-сосудистых осложнений
- Лекарственные взаимодействия: Усиливает действие антикоагулянтов, снижает эффективность гипогликемических препаратов, усиливает токсичность сердечных гликозидов при гипокалиемии
Аналоги и сопоставимые препараты
| Препарат | Механизм действия | Частота введения | Эффективность | Профиль безопасности | Стоимость и доступность |
|---|---|---|---|---|---|
| Prednisone | Прямой синтетический глюкокортикоид | Ежедневно, перорально | Сходная противовоспалительная эффективность | Высокий риск метаболических осложнений при длительном приёме | Низкая, широко доступен |
| Hydrocortisone | Заместительная терапия кортизола | 2–3 раза в день | При болезни Аддисона — предпочтителен | Более физиологичен, но требует частого приёма | Низкая |
| Synacthen (ACTH 1–24) | Короткая форма ACTH, агонист MC2R | Однократно (для теста) | Не используется для терапии | Безопасен при кратковременном применении | Умеренная, доступен в ЕС |
| Methylprednisolone (в/в) | Синтетический глюкокортикоид с высокой противовоспалительной активностью | Ежедневно, внутривенно | Быстрое подавление воспаления | Высокий риск побочных эффектов при длительном применении | Низкая |
Питание и образ жизни на фоне препарата
- Для гормональных: Рекомендуется ограничение натрия, контроль потребления сахара, достаточное поступление кальция и витамина D для профилактики остеопороза. Избегание эндокринных дисрапторов (например, фталатов) важно при длительной терапии.
- Универсальное: Поддержание гидратации, полноценный сон (7–8 часов), управление стрессом (через дыхательные практики, физическую активность умеренной интенсивности) помогает снизить нагрузку на ГГН-ось и минимизировать побочные эффекты.
Сохранение результата после отмены
После прекращения терапии ACTH возможна временная атрофия коры надпочечников из-за подавления эндогенной секреции кортизола. Восстановление функции может занять от нескольких недель до месяцев. Исследования показывают, что у части пациентов наблюдается рецидив основного заболевания, особенно при резкой отмене. Стратегии включают ступенчатое снижение дозы, переход на физиологические дозы гидрокортизона при необходимости и закрепление режима образа жизни (сон, питание, физическая активность). При хронических аутоиммунных состояниях может потребоваться пожизненная поддерживающая терапия, но не обязательно ACTH.
Мифы и заблуждения
- «ACTH безопаснее стероидов, потому что стимулирует свои гормоны»
Опровержение: Хотя ACTH действует через эндогенную систему, он всё равно вызывает системные эффекты глюкокортикоидов, включая остеопороз, гипертензию и иммуносупрессию. Риск не ниже, чем при приёме преднизолона. - «Можно применять для похудения или энергии»
Опровержение: Кратковременно ACTH может повышать энергичность, но длительное применение приводит к мышечной атрофии, ожирению по центральному типу и усталости. Не рекомендован для этих целей. - «Безопасен при самоназначении, если использовать коротко»
Опровержение: Даже кратковременное применение может подавить ГГН-ось. Самовольное использование несёт риск гипертензии, гипергликемии и психических расстройств. Требует строгого врачебного контроля.
Длительное применение: безопасно ли годы?
Данные долгосрочных исследований ограничены. По наблюдательным данным, длительная терапия ACTH ассоциирована с повышенным риском остеопороза, катаракты, артериальной гипертензии и инфекций. Рекомендуется регулярный мониторинг: ежегодно — денситометрия, анализ крови на электролиты, глюкозу, кортизол (в определённые моменты), артериальное давление. У пожилых — ЭКГ, оценка когнитивного статуса. Признаки, требующие коррекции: снижение минеральной плотности костной ткани, устойчивая гипергликемия, артериальная гипертензия, психические изменения. Длительное применение оправдано только при тяжёлых, рефрактерных к другим терапиям состояниях.
Заключение
ACTH (1–39) — это физиологический регулятор гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Несмотря на узкий спектр одобренных показаний, он остаётся важным инструментом в педиатрической неврологии и ревматологии. Позиционируется как терапия второй линии при неэффективности стандартных глюкокортикоидов. Перспективы развития класса связаны с созданием селективных меланокортиновых агонистов с меньшим системным воздействием. Однако использование ACTH требует строгого врачебного контроля из-за риска серьёзных побочных эффектов и сложности управления ГГН-осью.