Анализы

Паратгормон

Идентификация и биохимия

Паратиреоидный гормон (ПТГ, parathyroid hormone, PTH) — это пептидный гормон, синтезируемый главными клетками паращитовидных желез. Полное название: parathyroid hormone. Синонимы: паратгормон, паратирин, PTH (от англ. parathyroid hormone).

Ген, кодирующий ПТГ, называется PTH и локализуется на хромосоме 11 (11p15.3). Ген состоит из трех экзонов. Первичный транскрипт кодирует предшественник гормона — препрогормон (115 аминокислот), который превращается в прогормон, а затем в биологически активную форму — интактный ПТГ (intact PTH), состоящий из 84 аминокислот.

Молекулярная масса интактного ПТГ составляет приблизительно 9,4 кДа. В крови циркулирует в нескольких формах: интактный (полностью нативный) ПТГ (1–84), N-терминальные (1–34) и C-терминальные (35–84, 44–84, 53–84) фрагменты, а также окисленные и зацептированные модификации. Только интактный ПТГ обладает полной биологической активностью, в то время как C-терминальные фрагменты инактивированы, но могут перекрещиваться в иммунологических тестах.

LOINC-код для определения интактного ПТГ в сыворотке крови может варьироваться в зависимости от лаборатории и метода. Часто используемые коды: 13457-7, 19123-9, 38987-8 — но точный код зависит от платформы и типа теста. SNOMED CT код: 20121000087105 (Parathyroid hormone measurement). Указанные коды могут отличаться между лабораторными информационными системами.

Физиологическая роль

Паратгормон вырабатывается главными клетками (chief cells) четырёх паращитовидных желез, расположенных на задней поверхности долей щитовидной железы. Секреция ПТГ регулируется уровнем ионизированного кальция в крови через кальций-чувствительный рецептор (CaSR), экспрессируемый на мембране паращитовидных клеток.

При снижении концентрации ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости активируется секреция ПТГ. Основные физиологические эффекты ПТГ реализуются через взаимодействие с рецептором PTH1R (паратгормон-1-рецептор), который экспрессируется в костной ткани, почках и кишечнике.

Ключевые функции ПТГ:

  1. В почках:
    • Стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах.
    • Тормозит реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах (фосфатурия).
    • Активирует 1α-гидроксилазу — фермент, превращающий 25-гидроксивитамин D в активную форму 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол), что усиливает абсорбцию кальция в кишечнике.
  2. В костной ткани:
    • Стимулирует остеокластогенез и резорбцию костной ткани через систему RANK/RANKL/OPG, высвобождая кальций и фосфат в кровь.
    • Кратковременное (пульсирующее) повышение ПТГ может стимулировать остеобластическую активность (анаболический эффект), что используется в терапии остеопороза (терипаратид — аналог ПТГ 1–34).
  3. В кишечнике:
    • Опосредованно (через активацию витамина D) увеличивает абсорбцию кальция и фосфатов.

Таким образом, ПТГ является центральным регулятором кальциево-фосфорного обмена, поддерживая стабильный уровень ионизированного кальция в крови.

Патофизиология

Нарушения секреции ПТГ приводят к гипо- или гиперкальциемии и связаны с различными патологиями.

Повышение уровня ПТГ (гиперпаратиреоз):

  1. Первичный гиперпаратиреоз — результат аденомы, гиперплазии или, редко, карциномы паращитовидных желез. Характеризуется гиперкальциемией, гипофосфатемией, повышенным или нормальным уровнем витамина D. Часто бессимптомный, но может сопровождаться остеопорозом, нефролитиазом, утомляемостью.
  2. Вторичный гиперпаратиреоз — компенсаторная гиперсекреция ПТГ при хроническом гипокальциемии. Наиболее частая причина — хроническая болезнь почек (ХБП), при которой снижается синтез кальцитриола и нарушается экскреция фосфатов. Также наблюдается при дефиците витамина D, мальабсорбции кальция.
  3. Третичный гиперпаратиреоз — автономная секреция ПТГ после длительного вторичного гиперпаратиреоза (например, при ХБП с гиперплазией желез), сохраняющаяся даже после нормализации кальция (например, после трансплантации почки).

Снижение уровня ПТГ (гипопаратиреоз):

  1. Постоперационный гипопаратиреоз — наиболее частая причина, возникает после тиреоидэктомии или других операций на шее.
  2. Аутоиммунный гипопаратиреоз — часть аутоиммунного полиэндокринного синдрома (APS-1).
  3. Генетические формы — например, при синдроме Ди Джорджи (делеция 22q11.2), при мутацияциях в генах PTH, CaSR, GCM2.
  4. Гипомагниемия — магний необходим для секреции ПТГ; при его дефиците наблюдается функциональный гипопаратиреоз.

Нарушения ПТГ могут также быть частью наследственных синдромов, например, семейной гипокальциемической гипокальциурии (мутации в CaSR), при которой наблюдается гипокальциемия при низком или нормальном ПТГ.

Референсные значения

Референсные значения ПТГ зависят от метода определения, используемой платформы, возраста и лаборатории. Ниже приведены типичные диапазоны для интактного ПТГ в сыворотке крови. Единицы измерения — пг/мл или нг/л (1 пг/мл = 1 нг/л).

Возрастная группа Референсный диапазон (пг/мл) Примечания
Взрослые (18–70 лет) 10–65 Значения могут варьироваться между лабораториями
Пожилые (>70 лет) 15–80 Может наблюдаться умеренное повышение
Дети (1–18 лет) 10–75 Уровень может быть выше, чем у взрослых

Учтите: референсные интервалы могут отличаться в зависимости от производителя тест-системы (например, Siemens, Roche, Abbott, Beckman). Всегда используйте референсные значения, указанные в бланке конкретной лаборатории.

Методы определения

Основные методы измерения ПТГ — иммунологические, так как гормон является пептидом. Наиболее распространены:

  1. Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) — золотой стандарт. Используется на автоматизированных платформах (Roche Cobas, Siemens Centaur, Abbott Architect). Определяет интактный ПТГ с помощью двух моноклональных антител: одно связывается с N-терминалом (1–4), другое — с C-терминалом (39–84). Это позволяет отличать полный ПТГ от C-терминальных фрагментов.
  2. ИФА (иммуноферментный анализ) — менее автоматизирован, применяется в исследовательских лабораториях. Требует ручной обработки, ниже чувствительность и воспроизводимость по сравнению с ИХЛА.
  3. ПЦР (полимеразная цепная реакция) — не используется для рутинного определения уровня ПТГ в сыворотке. Может применяться для исследования экспрессии гена PTH в тканях (например, при диагностике опухолей).

Преаналитические требования:

  • Забор крови — утром (циркадные колебания: ПТГ выше ночью и утром, ниже вечером).
  • Рекомендуется голодание (не менее 8 часов), так как приём пищи, особенно богатой кальцием, может временно подавлять ПТГ.
  • Образец — сыворотка или плазма (чаще сыворотка). Стабильность: при комнатной температуре — до 8 часов, при 2–8 °C — до 7 дней, при –20 °C — до 6 месяцев.
  • Гемолиз может интерферировать — избегать.

Чувствительность современных ИХЛА-методов — от 1 до 5 пг/мл. Межлабораторная вариабельность возможна из-за различий в стандартизации калибраторов.

Клинические показания

Показания к назначению анализа:

  1. Оценка гиперкальциемии или гипокальциемии.
  2. Диагностика и дифференциальная диагностика первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза.
  3. Мониторинг при хронической болезни почек (вторичный гиперпаратиреоз).
  4. Оценка остеопороза, особенно при подозрении на гиперпаратиреоз как причине.
  5. Диагностика гипопаратиреоза (например, после операций на щитовидной железе).
  6. Скрининг при семейных эндокринных синдромах (MEN1, MEN2A).
  7. Оценка при нефролитиазе неясной этиологии.

Когда анализ НЕ назначают:

  • При изолированной гипокальциемии без клинических признаков — необходимо сначала оценить уровень витамина D, магния, фосфатов.
  • В качестве скрининга у бессимптомных пациентов без нарушений кальция.
  • При острых состояниях (например, после операции), если нет нарушений электролитов — интерпретация затруднена из-за временных колебаний.

Интерференции и ограничения

Результаты анализа ПТГ могут быть искажены следующими факторами:

  • Циркадные ритмы: уровень ПТГ выше в ночное и утреннее время, ниже — вечером. Рекомендуется стандартизировать время забора.
  • Приём пищи: особенно кальцийсодержащей — может подавлять секрецию ПТГ.
  • Лекарства:
    • Глюкокортикоиды — могут снижать абсорбцию кальция и повышать уровень ПТГ.
    • Литий — ассоциирован с гиперплазией паращитовидных желез и первичным гиперпаратиреозом.
    • Бифосфонаты — могут временно снижать ПТГ за счёт подавления резорбции костной ткани.
    • Кальцитонин — кратковременно подавляет ПТГ.
  • Гемодиализ: у пациентов на диализе наблюдается хроническое повышение ПТГ, но интерпретация осложняется накоплением C-терминальных фрагментов, которые могут перекрёстно реагировать в некоторых тестах.
  • Метод-зависимые различия: разные коммерческие тесты могут давать несопоставимые результаты из-за различий в эпитопах антител. Это особенно важно при мониторинге пациентов — следует использовать одну и ту же лабораторию и метод.
  • Гипомагниемия — может приводить к ложному снижению ПТГ (функциональный гипопаратиреоз).

Интерпретация и тактика

Интерпретация ПТГ всегда должна проводиться в контексте уровня кальция (общего и, по возможности, ионизированного), фосфатов, креатинина, витамина D.

Ситуации и действия:

  1. Гиперкальциемия + высокий ПТГ → подозрение на первичный гиперпаратиреоз. Показано УЗИ шеи, сцинтиграфия паращитовидных желез (с технецием-99m), оценка костной плотности, мочевая экскреция кальция. Консультация хирурга-эндокринолога при наличии показаний к паратиреоидэктомии.
  2. Гипокальциемия + низкий или неадекватно нормальный ПТГ → гипопаратиреоз. Исключить гипомагниемию. Лечение — кальций, активные формы витамина D (кальцитриол). При хронической форме — постоянная заместительная терапия.
  3. Нормокальциемия + высокий ПТГ → возможен нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз или вторичный гиперпаратиреоз (например, при дефиците витамина D). Необходимо определить 25(OH)D, фосфаты, креатинин.
  4. Повышенный ПТГ при ХБП — диагностический критерий вторичного гиперпаратиреоза. Целевые значения ПТГ при ХБП 3–5 стадии: 2–9 раз выше верхней границы нормы (по KDIGO). Лечение — фосфатсвязывающие препараты, кальцитриол или аналоги (парикальцитол), при необходимости — кальциемиметики (синаcaler).

Советы пациенту:

  • Сдавайте анализ утром натощак.
  • Сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, особенно кальций, витамин D, препараты щитовидной железы.
  • При гипопаратиреозе важно регулярно контролировать кальций — симптомы гипокальциемии (судороги, онемение, тетания) требуют срочного вмешательства.
  • При первичном гиперпаратиреозе даже при бессимптомном течении показано наблюдение или операция — обсудите с эндокринологом.

Связь с другими маркерами

ПТГ интерпретируется только в комплексе с другими показателями кальциево-фосфорного обмена:

  • Ионизированный кальций — ключевой показатель; более информативен, чем общий кальций, особенно при нарушениях альбумина.
  • Общий кальций — корректируется на уровень альбумина при его отклонении.
  • Фосфаты — снижены при первичном гиперпаратиреозе, повышены при ХБП.
  • Магний — его дефицит может маскировать гипопаратиреоз.
  • 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] — низкий уровень — частая причина вторичного гиперпаратиреоза.
  • Креатинин, СКФ — необходимы для оценки функции почек и интерпретации вторичного гиперпаратиреоза.
  • Щелочная фосфатаза — может быть повышена при усиленной костной резорбции.

В онкологии: при подозрении на ПТГ-рильный гиперкальциемию (например, при опухолях лёгких, молочной железы) определяют PTHrP (parathyroid hormone-related protein), который имитирует действие ПТГ, но не перекрещивается в стандартных тестах на ПТГ.

Вывод

Паратгормон — ключевой регулятор кальциево-фосфорного гомеостаза, синтезируемый паращитовидными железами. Его уровень отражает функцию этих желез и состояние минерального обмена. Интерпретация ПТГ требует обязательного учёта уровня кальция, фосфатов, витамина D и функции почек. Анализ наиболее информативен при гипер- или гипокальциемии, подозрении на гиперпаратиреоз или гипопаратиреоз. Метод определения — ИХЛА, преаналитика строго стандартизирована. Референсные значения зависят от метода и лаборатории. Повышение ПТГ может быть первичным (патология паращитовидных желез), вторичным (компенсация гипокальциемии) или третичным (автономия после длительной стимуляции). Снижение характерно для постоперационного или аутоиммунного гипопаратиреоза. Всегда интерпретируйте ПТГ в контексте клинической картины и сопутствующих лабораторных данных.