Анализы

Кортизол

Идентификация и биохимия

Полное название: кортизол (11β,17α,21-тригидроксипрегн-4-ен-3,20-дион).
Синонимы: гидрокортизон, 17-гидроксикортикостерон, укортизол (в моче), свободный кортизол (в слюне или моче).
Ген: синтез кортизола не кодируется одним геном, но его биосинтез регулируется ферментами, кодируемыми генами, включая CYP11B1 (11β-гидроксилаза), CYP17A1 (17α-гидроксилаза/лиаза), STAR (стероидогенный острый регуляторный белок) и MC2R (рецептор АКТГ).
Молекулярная масса: 362,46 г/моль.
Форма в биологических жидкостях: в крови кортизол циркулирует преимущественно в связанной форме — примерно 80–90% связан с кортикостероид-связывающим глобулином (ТСБГ, CBG), 5–10% — с альбумином, и около 5–10% находится в свободной, биологически активной форме. В слюне и моче определяется в основном свободный кортизол.
LOINC-коды: зависят от матрицы и метода. Примеры: 8450-9 (кортизол в сыворотке), 2888-6 (в моче), 5993-8 (в слюне). LOINC-код может варьироваться в зависимости от лаборатории и платформы.
SNOMED CT-коды: 160-4 (Cortisol measurement), 102363003 (Measurement of cortisol in serum), 102364009 (Measurement of cortisol in urine). Точные коды могут отличаться в зависимости от системы.

Физиологическая роль

Кортизол — основной глюкокортикоид у человека, вырабатывается в пучковой зоне коры надпочечников под контролем гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси. Синтез стимулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), который, в свою очередь, регулируется кортиколиберином (CRH) из гипоталамуса.

Ключевые функции кортизола:

  1. Регуляция метаболизма: стимулирует глюконеогенез в печени, снижает утилизацию глюкозы периферическими тканями (инсулинорезистентность), способствует липолизу в жировой ткани и протеолизу в мышцах.
  2. Иммуномодуляция: подавляет воспалительные и иммунные реакции за счёт снижения продукции цитокинов (например, IL-1, IL-6, TNF-α), ингибирования активности Т- и В-лимфоцитов и миграции лейкоцитов.
  3. Кардиоваскулярная регуляция: усиливает вазоконстрикцию, повышая чувствительность сосудов к катехоламинам.

    4. Циркадные ритмы: уровень кортизола в крови имеет чёткий суточный ритм — максимум в 6–8 часов утра, минимум в 22–24 часа. Этот ритм контролируется супрахиазматическим ядром гипоталамуса.

  4. Стресс-реакция: кортизол — ключевой гормон адаптации к стрессу, обеспечивает мобилизацию энергетических ресурсов и поддержание гомеостаза при физической или эмоциональной нагрузке.

Механизм действия: кортизол проникает в клетку, связывается с внутриклеточным глюкокортикоидным рецептором (NR3C1), комплекс транслоцируется в ядро и модулирует транскрипцию генов (трансактивация и трансрепрессия).

Патофизиология

Повышенный уровень кортизола наблюдается при:

  • Синдроме Кушинга — эндогенная гиперкортицизмия, вызванная аденомой гипофиза (более 70% случаев), адренальной опухолью или эктопической секрецией АКТГ (например, при мелкоклеточном раке лёгкого). Характерны центральное ожирение, стрии, артериальная гипертензия, глюкоза в крови натощак ≥5,6 ммоль/л, остеопороз, депрессия.
  • Экзогенная глюкокортикотерапия — приём преднизолона, дексаметазона и других синтетических глюкокортикоидов приводит к супрессии ГГН-оси и повышению уровня кортизола в крови (в зависимости от препарата и дозы).
  • Физиологический стресс: травма, хирургия, сепсис, гипогликемия, депрессия, тревожные расстройства — могут вызывать временный рост кортизола без патологии ГГН-оси.

Сниженный уровень кортизола встречается при:

  • Первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона) — аутоиммунное поражение надпочечников, инфильтративные процессы (туберкулёз), геморрагия. Сопровождается гипонатриемией, гиперкалиемией, гипогликемией, гипотензией, гиперпигментацией.
  • Вторичной или третичной недостаточности — при повреждении гипофиза (АКТГ-дефицит) или гипоталамуса (CRH-дефицит), например, после опухоли, травмы, лучевой терапии. Уровень кортизола снижен, но нет гиперпигментации.
  • Синдроме избыточной секреции АКТГ без гиперкортицизма — редкие мутации в рецепторе АКТГ могут приводить к резистентности, что проявляется как относительный дефицит действия кортизола.

Референсные значения

Матрица Время сбора Референсный интервал Единицы измерения Примечания
Сыворотка (кровь) 8:00–9:00 140–690 нмоль/л Зависит от метода (ИФА, ИХЛА). Суточный ритм обязателен к учёту.
Сыворотка (кровь) 16:00–18:00 80–350 нмоль/л Норма — снижение к вечеру.
Суточная моча 24 часа 55–275 нмоль/24 ч Вариабельность между лабораториями. Учитывать мышечную массу и диурез.
Слюна 23:00–00:00 < 2,0 нмоль/л У здоровых людей вечерний уровень должен быть низким. Повышение — маркер гиперкортицизма.

Примечание: референсные значения зависят от метода анализа, платформы, популяции и калибровки. Некоторые лаборатории используют ng/mL: 1 ng/mL ≈ 2.76 нмоль/л. У детей и пожилых пациентов нормы могут отличаться. У беременных уровень кортизола физиологически повышен (из-за гиперпродукции CBG).

Методы определения

Основные методы:

  • Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) — наиболее распространён на автоматизированных платформах (например, Roche Cobas, Siemens Advia, Abbott Architect). Высокая чувствительность (до 1–5 нмоль/л), быстрота, широкий диапазон измерений. Однако возможны кросс-реакции с другими стероидами (например, кортизоном, 11-дегидроксикортизолом).
  • ИФА (иммуноферментный анализ) — используется в исследовательских и некоторых клинических лабораториях. Менее автоматизирован, требует больше ручных этапов. Чувствительность сопоставима с ИХЛА, но выше вариабельность.
  • Масс-спектрометрия с тандемным анализом (LC-MS/MS) — «золотой стандарт» для точного измерения кортизола. Позволяет разделять кортизол и его метаболиты, исключая интерференцию. Чувствительность до 0,5 нмоль/л. Используется при подозрении на редкие формы дисфункции, у детей, при неоднозначных результатах.

Преаналитические требования:

  • Кровь: утренний забор (7:00–9:00), пациент должен быть в покое, не курить, избегать стресса. Венепункция без жгута или с минимальным временем наложения. Образец — сыворотка или плазма (EDTA). Хранение: при 2–8 °C до 24 ч, при –20 °C — до недели.
  • Слюна: сбор в пластиковые пробирки с ингибиторами, без контакта с пищей, водой, чисткой зубов за 30 мин до. Хранение при –20 °C. Исключить использование жевательной резинки.
  • Моча: сбор 24-часовой мочи с указанием времени начала и окончания. Добавить консервант (например, тимол или HCl). Хранить при 4 °C в течение сбора.

Клинические показания

Показания к назначению:

  1. Подозрение на синдром Кушинга: ожирение по центральному типу, стрии, гипертензия, остеопороз, гипергликемия.
  2. Оценка надпочечниковой недостаточности: усталость, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия.
  3. Мониторинг терапии глюкокортикоидами: при заместительной терапии у пациентов с недостаточностью надпочечников.
  4. Оценка функции ГГН-оси при хроническом стрессе, депрессии, синдроме хронической усталости (исследовательский контекст).
  5. Диагностика врождённой гиперплазии надпочечников (ВГН) — у новорождённых и детей.

Когда не назначают:

  • Для рутинной оценки «уровня стресса» у асимптомных пациентов — клиническая значимость не доказана.
  • Без учёта времени суток — утренний уровень обязателен для интерпретации.
  • При остром стрессе (например, в ОРИТ) — повышение кортизола физиологично, не требует специфического лечения, если нет признаков недостаточности.

Интерференции и ограничения

Лекарственные препараты:

  • Повышают кортизол: эстрогены (включая ОК), фенитоин, амфетамины, алкоголь (острый приём), ингибиторы 11β-гидроксистероиддегидрогеназы (глицирризиновая кислота — в солодке).
  • Понижают кортизол: дексаметазон, метопирон, кетоконазол, митотан, этанол (хронический), рифампицин (индуктор метаболизма).

Биологические факторы:

  • Беременность: повышение CBG → увеличение общего кортизола (в 2–3 раза), но свободный кортизол остаётся в пределах нормы.
  • Циркадные нарушения: сменная работа, бессонница — могут нарушать ритм секреции.
  • Ожирение: может быть связано с умеренным повышением кортизола, но не всегда указывает на синдром Кушинга.

Ложные результаты:

  • Повышенный общий кортизол при нормальном свободном — при гиперпродукции CBG (беременность, гипертиреоз).
  • Ложноположительный скрининг на синдром Кушинга при использовании сывороточного кортизола без учёта времени суток или при стрессе.
  • Интерференция в иммуноанализах — при наличии гетерофильных антител или авидности антител к стероидам.

Интерпретация и тактика

Повышенный кортизол:

  • Проверить время сбора, исключить стресс, приём лекарств.
  • Провести скрининг синдрома Кушинга: измерение кортизола в слюне в 23:00, суточный кортизол в моче, подавление дексаметазоном (1 мг ночью).
  • При подтверждении — определить источник: АКТГ-зависимый (гипофиз/эктопия) или независимый (надпочечниковый) — по уровню АКТГ.

Сниженный кортизол:

  • Оценить клинические признаки надпочечниковой недостаточности.
  • Провести стимуляционный тест с синактеном (ACTH-тест) — золотой стандарт диагностики первичной недостаточности.
  • При подозрении на вторичную недостаточность — провести инсулиновую пробу или метопироновый тест (только в стационаре).

Целевые значения при терапии:

  • При заместительной терапии гидрокортизоном: утренний кортизол — в пределах нормы, избегать гиперкортицизма (сахарный диабет, остеопороз).
  • При лечении синдрома Кушинга: целевой уровень — нормализация суточного ритма, снижение мочевого кортизола до нормы, клиническое улучшение.

Советы пациенту:

  • Сдавайте кровь строго утром, в спокойном состоянии.
  • Не принимайте лекарства без согласования с врачом, особенно гормоны и травы (например, солодка).
  • При заместительной терапии — не пропускайте дозы, при стрессе (инфекция, травма) может потребоваться доза «по стрессу».
  • При подозрении на синдром Кушинга — соблюдайте все этапы обследования, включая суточную мочу и слюну.

Связь с другими маркерами

Кортизол интерпретируют в комплексе с:

  • АКТГ — позволяет дифференцировать источник гипер- или гипокортицизма.
  • Суточным кортизолом в моче — объективный показатель общей секреции.
  • Кортизолом в слюне на позднем вечере — наиболее чувствительный скрининговый тест при синдроме Кушинга.
  • Электролитами (Na⁺, K⁺) — при недостаточности надпочечников.
  • Инсулином, глюкозой — при оценке инсулинорезистентности.
  • 17-гидроксипрогестероном — при подозрении на врождённую гиперплазию надпочечников.

Тест с подавлением дексаметазоном (1 мг ночью) и последующим определением кортизола утром — функциональная проба, не маркер, но ключевой этап диагностики.

Вывод

Кортизол — ключевой глюкокортикоид, регулирующий метаболизм, иммунный ответ и стресс-адаптацию. Его уровень зависит от времени суток, матрицы (сыворотка, моча, слюна) и метода определения. Повышение уровня может указывать на синдром Кушинга, стресс или приём лекарств; снижение — на надпочечниковую недостаточность. Диагностика требует комплексного подхода: учёта клиники, времени сбора, использования функциональных проб и интерпретации в связке с АКТГ и другими маркерами. Референсные значения и методы варьируются между лабораториями, что требует внимательного подхода к интерпретации. LC-MS/MS обеспечивает наибольшую точность, особенно в сложных случаях.