Анализы

Витамин D суммарный

Идентификация и биохимия

Полное название: Витамин D, суммарный (25-гидроксивитамин D).

Синонимы: 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), 25-ОН-D, суммарный витамин D, 25-гидроксихолекальциферол (для D3), 25-гидроксихолекальциферол (для D2), total vitamin D.

Ген: Витамин D не кодируется генами напрямую. Его активная форма (1,25-дигидроксивитамин D) действует через ядерный рецептор витамина D — рецептор витамина D (VDR), кодируемый геном VDR, локализованным на хромосоме 12 (12q13.11).

Молекулярная масса:
25-гидроксивитамин D2 — 400,64 г/моль,
25-гидроксивитамин D3 — 402,65 г/моль.
Суммарный витамин D — это сумма обоих метаболитов, поэтому средняя молекулярная масса варьируется в зависимости от соотношения D2 и D3.

Форма в крови: Основная циркулирующая форма — 25-гидроксивитамин D (25(OH)D), связанный с витамин D-связывающим белком (DBP) и альбумином. Именно этот метаболит отражает запасы витамина D в организме.

LOINC-код: LOINC-код может отличаться в зависимости от лаборатории и метода определения. Наиболее распространённые коды:
— 14652-5 — Vitamin D [Mass/volume] in Serum or Plasma
— 59556-7 — Vitamin D 25-hydroxy [Mass/volume] in Serum or Plasma
Точное соответствие зависит от специфики теста (суммарный, D2, D3).
SNOMED CT: 160-6 (Vitamin D (substance)), 724710004 (Measurement of 25-hydroxyvitamin D level).

Физиологическая роль

Витамин D — это жирорастворимый прегормон, играющий ключевую роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена и множестве других физиологических процессов.

Синтез:
Основной путь — эндогенный синтез в коже под действием ультрафиолетового излучения B (UVB, 290–315 нм). Холестерин преобразуется в 7-дегидрохолестерин, который под действием UVB превращается в предшественник витамина D3 — холекальциферол. Затем холекальциферол транспортируется в печень, где гидроксилируется до 25-гидроксивитамина D (25(OH)D).

Дополнительный источник — пищевой: витамин D2 (эргокальциферол, из растительных источников и добавок) и D3 (холекальциферол, из животных продуктов и добавок).

Метаболизм:
25(OH)D далее гидроксилируется в почках (в основном в проксимальных канальцах) под действием 1α-гидроксилазы (CYP27B1) до активной формы — 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола).

Механизм действия:
Кальцитриол проникает в клетки и связывается с ядерным рецептором витамина D (VDR), который образует гетеродимер с ретиноидным X-рецептором (RXR). Этот комплекс связывается с витамин D-реактивными элементами (VDRE) в промоторах целевых генов, регулируя их транскрипцию.

Ключевые функции:

  • Кальциевый гомеостаз: повышает абсорбцию кальция и фосфата в кишечнике, реабсорбцию кальция в почках, стимулирует ремоделирование костной ткани.
  • Иммунная регуляция: модулирует врождённый и адаптивный иммунитет — подавляет чрезмерную пролиферацию Т-лимфоцитов, способствует дифференцировке регуляторных Т-клеток, усиливает продукцию антимикробных пептидов (например, кателицидина).
  • Пролиферация и дифференцировка клеток: участвует в контроле клеточного цикла, апоптоза, особенно в эпителиальных и иммунных клетках.
  • Сердечно-сосудистая система: влияет на ренин-ангиотензиновую систему, функцию эндотелия, ремоделирование сосудов.

Патофизиология

Нарушения уровня витамина D связаны с множеством патологических состояний.

Причины снижения уровня (гиповитаминоз D):

  • Недостаточное поступление: дефицит в рационе, веганская диета, недоедание.
  • Недостаточная синтез в коже: недостаток солнечного света (высокие широты, зимний период, закрытая одежда, использование солнцезащитных средств), пигментация кожи (меланин снижает синтез).
  • Нарушение абсорбции: мальабсорбция (целиакия, болезнь Крона, муковисцидоз, послеоперационные состояния — например, шунтирование желудка).
  • Нарушение гидроксилирования: печеночная недостаточность (нарушение 25-гидроксилирования), почечная недостаточность (нарушение 1α-гидроксилирования).
  • Повышенный клиренс: приём индукторов микросомальных ферментов (фенобарбитал, фенитоин, рифампицин), которые ускоряют катаболизм 25(OH)D.

Последствия дефицита:

  • У детей: рахит — нарушение минерализации растущего костного скелета (разволокнение костей, деформации, задержка роста).
  • У взрослых: остеомаляция — размягчение костей, остеопороз, повышенный риск переломов.
  • Внескелетные эффекты: повышенная восприимчивость к инфекциям, аутоиммунные заболевания (например, рассеянный склероз, сахарный диабет 1 типа), сердечно-сосудистые заболевания, депрессия, некоторые формы рака (например, колоректальный).

Причины повышения уровня (гипервитаминоз D):

  • Избыточный приём добавок: наиболее частая причина. Витамин D токсичен при передозировке, в отличие от синтеза в коже (который саморегулируется).
  • Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулёз, некоторые лимфомы — в гранулемах экспрессируется 1α-гидроксилаза вне контроля ПТГ, что приводит к избыточному образованию кальцитриола и вторичной гиперкальциемии.
  • Редкие наследственные формы: мутации в гене CYP24A1 (нарушение инактивации кальцитриола).

Последствия избытка: гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефролитиаз, нефрокальциноз, повреждение почек, аритмии, тошнота, слабость.

Референсные значения

Категория Уровень 25(OH)D, нмоль/л Уровень 25(OH)D, нг/мл Интерпретация Примечания
Дефицит < 30 < 12 Высокий риск рахита/остеомаляции Требует коррекции
Недостаточность 30–50 12–20 Недостаточный уровень для оптимального здоровья Рекомендуется повышение
Достаточность 50–125 20–50 Оптимальный диапазон Поддерживается большинством организаций
Потенциальный избыток 125–375 50–150 Пограничный уровень Мониторинг кальция и PTH
Токсичность > 375 > 150 Риск гиперкальциемии Требует отмены добавок, обследование

Примечания:

  • Референсные значения могут различаться в зависимости от лаборатории, метода определения и популяции.
  • Некоторые организации (например, Endocrine Society) рекомендуют достаточный уровень > 75 нмоль/л (> 30 нг/мл) для оптимальной функции.
  • Единицы измерения: 1 нг/мл = 2,496 нмоль/л (округляется до 2,5).
  • Зависимость от возраста: у пожилых людей чаще наблюдается дефицит из-за снижения синтеза в коже и уменьшения подвижности.
  • Пол: значимых различий в референсных значениях между мужчинами и женщинами не установлено.

Методы определения

Основной метод — количественное определение 25-гидроксивитамина D в сыворотке или плазме.

  • Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА, англ. CLIA):
    • Принцип: использование антител к 25(OH)D с последующей детекцией люминесценции.
    • Платформы: Roche Cobas, Abbott Architect, Siemens Centaur.
    • Преимущества: высокая пропускная способность, автоматизация.
    • Недостатки: возможна перекрёстная реактивность между D2 и D3, не всегда точное разделение форм.
    • Чувствительность: около 5–10 нг/мл, зависит от производителя.
  • Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA):
    • Используется в небольших лабораториях.
    • Требует ручной обработки, выше вариабельность.
    • Чувствительность: 7–10 нг/мл.
  • Жидкостная хроматография с тандемной масс-спектрометрией (LC-MS/MS):
    • Золотой стандарт.
    • Позволяет раздельно определять 25(OH)D2 и 25(OH)D3.
    • Высокая точность и специфичность.
    • Недостатки: высокая стоимость, сложность, требует квалифицированного персонала.
    • Чувствительность: до 2–5 нг/мл.

Преаналитические требования:

  • Биоматериал: сыворотка, плазма (EDTA, гепарин).
  • Забор: натощак не обязателен, но желателен для стандартизации.
  • Хранение: при комнатной температуре — до 8 часов; при 2–8 °C — до 7 дней; при -20 °C — месяцы; при -70 °C — годы.
  • Светочувствительность: 25(OH)D чувствителен к УФ-свету — пробирки должны быть защищены от света (например, в алюминиевой фольге).

Клинические показания

Когда назначают:

  1. Подозрение на дефицит витамина D: мышечная слабость, боли в костях, судороги, гипокальциемия.
  2. Остеопороз, переломы, особенно у пожилых.
  3. Рахит у детей.
  4. Мальабсорбция (целиакия, болезнь Крона, послеоперационные состояния).

    5. Печеночная или почечная недостаточность.

  5. Длительный приём препаратов, влияющих на метаболизм витамина D (антиконвульсанты, глюкокортикостероиды).
  6. Темнокожие пациенты, пожилые, люди с ограниченным доступом к солнцу.
  7. Перед началом терапии препаратами кальция и витамина D.
  8. Мониторинг терапии витамином D.

Когда не назначают рутинно:

  • Бессимптомные пациенты без факторов риска.
  • Скрининг общей популяции без показаний — не рекомендуется большинством профессиональных сообществ (кроме высоких групп риска).
  • При наличии достоверного приёма адекватных доз витамина D и отсутствии симптомов.

Интерференции и ограничения

Лекарственные взаимодействия:

  • Индукторы CYP3A4: фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, рифампицин — увеличивают метаболизм 25(OH)D, снижают уровень.
  • Орлистат, холестирамин: снижают абсорбцию жирорастворимых витаминов, включая D.
  • Глюкокортикостероиды: могут подавлять синтез и усиливать катаболизм.

Биологические факторы:

  • Ожирение: витамин D распределяется в жировой ткани, снижая его биодоступность — у лиц с ИМТ ≥30 уровень 25(OH)D может быть занижен при адекватном поступлении.
  • Беременность: уровень 25(OH)D может снижаться из-за увеличения объёма распределения, но активная форма регулируется отдельно. Рекомендуется поддерживать уровень >50 нмоль/л.
  • Наследственные нарушения: мутации в DBP (витамин D-связывающий белок) могут влиять на циркуляцию, но не всегда на биологическую активность.

Ограничения методов:

  • Некоторые иммунные методы не различают D2 и D3, что важно при терапии D2.
  • LC-MS/MS более точен, но не везде доступен.
  • Межлабораторная вариабельность — особенно при использовании разных калибраторов.
  • Ложнопониженные значения: при гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме) — снижена концентрация DBP, но свободная фракция может быть нормальной.

Интерпретация и тактика

При дефиците (25(OH)D < 30 нмоль/л):

  • Назначают заместительную терапию: витамин D3 (холекальциферол) в высоких дозах (например, 50 000 МЕ раз в неделю в течение 6–8 недель), затем переход на поддерживающую дозу (800–2000 МЕ/сут).
  • При недостаточности (30–50 нмоль/л) — поддерживающая терапия (1000–2000 МЕ/сут).
  • Целевой уровень: ≥50 нмоль/л (≥20 нг/мл), у пожилых и пациентов с остеопорозом — ≥75 нмоль/л (≥30 нг/мл).
  • Повторный анализ — через 3 месяца после начала терапии.

При избытке (>125 нмоль/л):

  • Оценить уровень кальция, креатинина, ПТГ.
  • При гиперкальциемии — исключить гранулематозные заболевания, злокачественные новообразования.
  • Отменить добавки, мониторинг каждые 1–3 месяца.

Советы пациенту:

  • Умеренное пребывание на солнце (10–30 минут в день, в зависимости от времени суток, сезона, широты, пигментации).
  • Питание: жирная рыба (лосось, скумбрия), яичные желтки, обогащённые продукты (молоко, хлопья).
  • Приём добавок: лучше с жирной пищей для улучшения абсорбции.
  • Не превышать рекомендованные дозы без контроля.

Связь с другими маркерами

Анализ витамина D интерпретируется в комплексе с другими показателями:

  • Паратгормон (ПТГ): при дефиците витамина D ПТГ повышен (вторичный гиперпаратиреоз). Коррекция витамина D снижает ПТГ.
  • Кальций, фосфор, щелочная фосфатаза: при рахите/остеомаляции — гипофосфатемия, нормо- или гипокальциемия, повышение щелочной фосфатазы.
  • Креатинин, СКФ: при почечной недостаточности — нарушение активации витамина D.
  • Альбумин, общий белок: при гипоальбуминемии — может быть занижен общий 25(OH)D, но свободная фракция — нормальна.
  • 1,25(ОH)2D (кальцитриол): не используется для оценки запасов — уровень регулируется ПТГ, кальцием, фосфатом и может быть нормальным или высоким при дефиците 25(OH)D.

Вывод

Суммарный витамин D (25-гидроксивитамин D) — ключевой маркер запасов витамина D в организме, отражающий как синтез в коже, так и поступление с пищей. Его уровень тесно связан с состоянием костной ткани, иммунной функцией, сердечно-сосудистой системой и другими процессами. Дефицит распространён и связан с рахитом, остеомаляцией, остеопорозом и внескелетными патологиями. Избыток может привести к гиперкальциемии и повреждению органов. Определение уровня показано при наличии симптомов, факторов риска или перед началом терапии. Интерпретация требует учёта клинической картины, сопутствующих анализов (ПТГ, кальций, фосфор) и методических особенностей. Целевой уровень — не менее 50 нмоль/л, а при высоком риске остеопороза — 75 нмоль/л и выше. Лечение должно быть адекватным и контролируемым.