Анализы

Витамин B12 (цианокобаламин)

Идентификация и биохимия

Полное название: Витамин B12 (цианокобаламин) — это водорастворимый витамин, являющийся кофактором нескольких ферментов, участвующих в метаболизме аминокислот, жирных кислот и синтезе ДНК. Цианокобаламин — синтетическая форма витамина B12, используемая в лабораторных тестах и добавках, хотя в организме он превращается в активные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин.

Синонимы: Кобаламин, витамин B12, цианокобаламин, аквакобаламин (в некоторых методах).

Ген: Витамин B12 не кодируется геном, но его метаболизм зависит от белков, кодируемых рядом генов, включая CUBN (кубин), AMN (амнионин), TCN1, TCN2 (транскобаламины I и II), CD320 (рецептор транскобаламина II), MMACHC, MMADHC (участвуют в внутриклеточном метаболизме кобаламина). Мутации в этих генах могут приводить к наследственным формам дефицита B12.

Молекулярная масса: Цианокобаламин имеет молекулярную массу около 1355,4 г/моль.

Форма в крови: В плазме витамин B12 транспортируется в основном связанным с транскобаламином II (TCN2) и гаптоглобин-подобным белком — транскобаламином I (TCN1, или ракобаламин). Только комплекс B12 с транскобаламином II (голотранскобаламин) является биологически доступным для клеток.

LOINC-код: LOINC-код может отличаться в зависимости от лаборатории и метода. Распространённые коды: 38199-8 (Витамин B12 в сыворотке), 40398-8 (Витамин B12 в плазме). Уточнение кода необходимо в конкретной лаборатории.

SNOMED CT-код: 21908003 (Витамин B12 (физиологическое вещество)), 167577006 (Измерение уровня витамина B12 в сыворотке). Возможны вариации в зависимости от контекста использования.

Физиологическая роль

Витамин B12 (кобаламин) является кофактором двух ключевых ферментов в человеческом организме:

  1. Метионинсинтаза — фермент, катализирующий превращение гомоцистеина в метионин с участием 5-метилтетрагидрофолата. Этот процесс требует метилкобаламина в качестве кофактора. Метионин необходим для синтеза S-аденозилметионина (SAM), участвующего в многочисленных реакциях метилирования, включая метилирование ДНК, РНК и белков. Недостаток B12 приводит к накоплению гомоцистеина и нарушению синтеза ДНК.
  2. Метилмалонил-КоА мутаза — фермент, превращающий метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА в митохондриях. Этот процесс требует 5-дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците B12 происходит накопление метилмалоновой кислоты (MMA), что используется как маркер функционального дефицита.

Витамин B12 не синтезируется человеком и поступает исключительно с пищей животного происхождения (печень, рыба, яйца, молочные продукты). Всасывание происходит в дистальном илеуме и требует нескольких этапов:

  • Высвобождение из пищевых белков под действием желудочной кислоты и пепсина.
  • Связывание с R-белком (гаптоглобин-подобным белком слюны и желудка).
  • Замена R-белка на внутренний фактор (IF), вырабатываемый париетальными клетками желудка.
  • Связывание комплекса B12–IF с рецептором кубилином в дистальном отделе подвздошной кишки.

После всасывания B12 связывается с транскобаламином II и транспортируется в ткани, особенно в печень (основное депо), костный мозг и нервную систему.

Патофизиология

Снижение уровня витамина B12 наблюдается при следующих состояниях:

  • Дефицит внутреннего фактора: аутоиммунный гастрит (болезнь Аддисона-Бирмера), приводящий к атрофии слизистой желудка и снижению секреции IF.
  • Нарушение всасывания: болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, бактериальный избыточный рост (SIBO).
  • Диетический дефицит: строгая веганская диета, особенно у пожилых людей и младенцев грудного возраста от веганских матерей.
  • Лекарственные причины: длительный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП), метформина, колестирамина.
  • Врождённые нарушения метаболизма: мутации в генах TCN2, CUBN, AMN, MMACHC и др., приводящие к нарушению транспорта или внутриклеточного метаболизма B12.

Повышение уровня витамина B12 может наблюдаться при:

  • Печеночной патологии: цирроз, гепатит, опухоли печени — высвобождение B12 из повреждённых гепатоцитов.
  • Миелопролиферативных заболеваниях: истинная полицитемия, хронический миелолейкоз — повышенный синтез белков-носителей.
  • Злокачественных новообразованиях: особенно карцинома почки, печени, лёгкого — некоторые опухоли продуцируют белки, связывающие B12, или высвобождают его из клеток.
  • Гипервитаминозе B12: редко, при чрезмерном приёме добавок, но гипервитаминоз клинически не проявляется токсичностью.
  • Активация макрофагов: при острых и хронических воспалительных состояниях — высвобождение ракобаламина (TCN1).

Связь с болезнями: дефицит B12 приводит к макроцитарной анемии (из-за нарушения синтеза ДНК) и нейропатии (из-за нарушения метилирования липидов миелина). Длительный дефицит может вызывать необратимые повреждения ЦНС. Повышенные уровни B12 не являются патогенетически вредными, но могут быть маркерами серьёзных заболеваний.

Референсные значения

Параметр Референсный интервал Единицы измерения Примечания
Витамин B12 в сыворотке 200–900 нг/л или пмоль/л Референсные значения зависят от метода. 1 нг/л ≈ 0,738 пмоль/л. Некоторые лаборатории используют порог 148 пмоль/л как нижнюю границу, другие — 180–220 пмоль/л. У пожилых людей норма может быть ниже.
Дети (новорождённые) 100–1000 нг/л У новорождённых уровень может быть выше, чем у взрослых.
Пожилые (старше 70 лет) возможно снижение нижней границы нг/л Интерпретация требует учёта клинической картины и дополнительных маркеров (MMA, гомоцистеин).

Методы определения

Основные методы измерения витамина B12 в сыворотке или плазме:

  • Иммунорадиометрический анализ (ИРМА) — устаревший метод, использовался ранее, сейчас редко применяется.
  • Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) — наиболее распространённый метод в современных автоматизированных системах (например, Roche Cobas, Abbott Architect, Siemens Centaur). Основан на конкурентном связывании антител к B12. Высокая чувствительность, широкий диапазон измерений. Платформы: Roche, Abbott, Siemens.
  • Электрохемилюминесцентный анализ (ECLIA) — подтип ИХЛА, используемый на платформе Roche. Отличается высокой точностью и воспроизводимостью.
  • Микробиологический анализ — эталонный метод, основанный на росте бактерий (например, Lactobacillus leichmannii), требующих B12. Редко используется в рутинной практике из-за длительности и сложности, но остаётся золотым стандартом для валидации иммунных методов.

Преаналитические требования:

  • Забор крови — натощак не обязателен, но рекомендуется для стандартизации.
  • Образец: сыворотка или плазма (с ЭДТА). Избегать гемолиза.
  • Хранение: при 2–8 °C до 7 дней; при -20 °C — до 6 месяцев.
  • Влияние лекарств: приём B12 внутрь или парентерально может временно повышать уровень.

Чувствительность методов варьируется в зависимости от производителя. ИХЛА-методы имеют чувствительность в диапазоне 100–200 нг/л. Важно: разные методы могут давать несопоставимые результаты из-за различий в распознавании форм B12 (например, активных vs. инертных аналогов).

Клинические показания

Когда назначают:

  • Подозрение на макроцитарную анемию (увеличенный МСV).
  • Неврологические симптомы: параестезии, атаксия, депрессия, деменция, спинальная субнормальная миелопатия.
  • Гастроинтестинальные состояния: атрофический гастрит, болезнь Крона, целиакия, послеоперационные состояния (резекция желудка или кишки).
  • Длительный приём метформина, ИПП, колестирамина.
  • Веганская или строго растительная диета, особенно у пожилых или беременных.
  • Оценка дефицита у новорождённых и младенцев с задержкой развития.
  • Дифференциальная диагностика повышенного уровня метилмалоновой кислоты или гомоцистеина.

Когда не назначают:

  • Рутинный скрининг у асимптомных пациентов без факторов риска (не рекомендуется).
  • Диагностика усталости или депрессии без других признаков дефицита (низкая предсказательная ценность).
  • Оценка эффективности терапии B12 — уровень сывороточного B12 не всегда отражает тканевой дефицит; предпочтительнее клиническая динамика и маркеры (MMA).

Интерференции и ограничения

Лекарственные интерференции:

  • Метформин — может снижать всасывание B12 в кишечнике.
  • Ингибиторы протонной помпы — снижают секрецию желудочной кислоты, необходимой для высвобождения B12 из пищи.
  • Колестирамин, неомицин, холестирамин — нарушают всасывание B12.
  • Высокие дозы витамина C — могут разрушать B12 in vitro, особенно при хранении образца.

Биологические факторы:

  • Беременность — уровень B12 физиологически снижается, особенно в третьем триместре, но не всегда указывает на истинный дефицит.
  • Гемолиз — может вызывать ложное повышение уровня B12 из-за высвобождения из эритроцитов.
  • Аутоантитела к внутреннему фактору или к B12 — могут мешать анализу в иммуноанализах, приводя к ложным результатам.
  • Наличие аналогов B12 (псевдобаламинов) — некоторые бактерии (например, в SIBO) продуцируют вещества, перекрёстно реагирующие с антителами в иммунных тестах, что может приводить к ложному повышению уровня B12 при истинном дефиците.

Ограничения метода: сывороточный B12 отражает только циркулирующий пул, но не функциональный статус клеток. При раннем дефиците уровень может оставаться в пределах нормы. Поэтому при подозрении на дефицит при нормальном B12 показано определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Интерпретация и тактика

Низкий уровень B12 (<200 нг/л):

  • Подтверждение: определение метилмалоновой кислоты (MMA) и гомоцистеина. Повышение обоих — подтверждение функционального дефицита.
  • Дифференциальная диагностика: аутоиммунный гастрит (анализ на антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору), нарушение всасывания.
  • Лечение: парентеральные (в/м) инъекции цианокобаламина или гидроксокобаламина. Схема: 1000 мкг в/м ежедневно или через день в течение 1–2 недель, затем 1 раз в месяц. Альтернатива — высокие дозы перорального B12 (1000–2000 мкг/сут), эффективны даже при нарушении всасывания за счёт пассивной диффузии.
  • Целевые значения при терапии: клиническое улучшение (исчезновение анемии, неврологических симптомов). Уровень B12 в сыворотке после лечения может быть высоким, но не требует коррекции дозы.

Нормальный или высокий уровень B12 при подозрении на дефицит:

  • Определить MMA и гомоцистеин. Если они повышены — вероятен функциональный дефицит (например, при нарушении внутриклеточного метаболизма).
  • Исключить интерференции (псевдобаламины, антитела).

Высокий уровень B12 (>900 нг/л):

  • Не требует лечения, но требует дообследования: ЛФ, УЗИ печени, гематологический скрининг (полицитемия, лейкоз), онкомаркеры при подозрении.
  • Повышенный B12 может быть маркером скрытого заболевания.

Советы пациенту:

  • При веганской диете — обязательный приём добавок B12 (рекомендуемая доза: 250–500 мкг/сут или 1000 мкг 2–3 раза в неделю).
  • При приёме ИПП или метформина — регулярный мониторинг B12 при наличии симптомов.
  • После начала терапии улучшение энергии и неврологических симптомов может занимать недели и месяцы.
  • Инъекции B12 безопасны, даже при избытке — избыток выводится почками.

Связь с другими маркерами

Витамин B12 интерпретируется в контексте следующих анализов:

  • Метилмалоновая кислота (MMA) — специфичный маркер функционального дефицита B12. Повышается при нарушении активности метилмалонил-КоА мутазы.
  • Гомоцистеин — повышается при дефиците B12, фолиевой кислоты или витамина B6. Не специфичен, но чувствителен.
  • Фолиевая кислота (B9) — дифференциальная диагностика макроцитарной анемии. Приём фолата без коррекции B12 может маскировать анемию, но усугублять неврологические повреждения.
  • Полнокровная картина (CBC): MCV, MCH, уровень ретикулоцитов — для оценки анемии.
  • Антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору — для диагностики аутоиммунного гастрита.
  • Голотранскобаламин (Holo-TC) — ранний маркер дефицита, отражает биодоступный B12. Не входит в рутинный скрининг, но может использоваться при подозрении на ранний дефицит.

Вывод

Витамин B12 (цианокобаламин) — незаменимый кофактор метаболизма, дефицит которого приводит к макроцитарной анемии и необратимым неврологическим нарушениям. Анализ уровня B12 в сыворотке является первым шагом в диагностике, но имеет ограничения: нормальные значения не исключают функциональный дефицит. Интерпретация требует учёта клинической картины, анамнеза и дополнительных маркеров — MMA, гомоцистеина, фолата. Повышенные уровни B12 не токсичны, но могут сигнализировать о серьёзной патологии. Лечение дефицита эффективно и безопасно, особенно при раннем выявлении.