Тромбоциты (PLT)

Идентификация и биохимия

Тромбоциты (PLT) — это не молекулярный маркер, а клетки периферической крови, анатомически и функционально относящиеся к системе гемостаза. Их нельзя охарактеризовать как белок, ген или метаболит, поэтому термины, применимые к биохимическим анализам (например, молекулярная масса, ген, структура белка), к тромбоцитам не применимы.

Полное название: Тромбоциты (Platelets)
Синонимы: PLT, кровяные пластинки, тромбоциты крови,血小板 (в китайской номенклатуре)
Ген: не применимо — тромбоциты являются ануклеатными (безъядерными) фрагментами мегакариоцитов. Однако их образование регулируется генами, участвующими в тромбопоэзе, например THPO (тромбопоэтин), MPL (рецептор тромбопоэтина), GP1BA, GP2B, GP3A (генов гликопротеинов мембраны тромбоцитов).
Молекулярная масса: не определена — тромбоциты — это целые клетки диаметром 2–4 мкм.
Форма: в покое — дискоидные, при активации приобретают отростки (псевдоподии), изменяя форму для адгезии и агрегации.
LOINC-код: 777-3 (Platelets [#/Volumе] in Blood by Automated count). Другие коды могут использоваться в зависимости от метода (например, 32207-8 — Platelets [#/Volume] in Blood by Manual count). Указанные коды являются стандартными, но могут варьироваться в зависимости от лаборатории и платформы.
SNOMED CT: 112168004 (Количество тромбоцитов в крови)

Физиологическая роль

Тромбоциты образуются в красном костном мозге путём фрагментации цитоплазмы мегакариоцитов — крупных полиплоидных клеток, развивающихся из мегакариоцитарного ряда при стимуляции тромбопоэтином (TPO), основным регулятором тромбопоэза. TPO синтезируется преимущественно в печени и, в меньшей степени, в почках.

Основные функции тромбоцитов:

1. Первичный гемостаз: при повреждении сосудистой стенки тромбоциты прилипают к субэндотелию (через взаимодействие гликопротеина Ib с вон Виллебранда фактором), активируются, меняют форму, выделяют гранулы (с АДФ, серотонином, тромбоксаном A2) и агрегируются, образуя белый тромб.
2. Поддержка коагуляции: активированные тромбоциты экспрессируют фосфатидилсерин на наружной стороне мембраны, что служит платформой для сборки комплексов свёртывания (например, теназа и протромбиназа), ускоряя образование фибринового сгустка.
3. Регенерация эндотелия: тромбоциты выделяют факторы роста, включая PDGF (тромбоцитарный фактор роста), TGF-β, способствующие заживлению сосудов.
4. Иммунный ответ: участвуют в воспалении, связываясь с лейкоцитами, выделяя цитокины, а также распознавая патогены через TLR-рецепторы.

Средняя продолжительность жизни тромбоцита — 7–10 дней. Утилизируются в селезёнке и печени.

Патофизиология

Отклонения в количестве или функции тромбоцитов лежат в основе многих заболеваний.

Тромбоцитопения (снижение PLT < 150×10⁹/л) может быть вызвана:

• Уменьшением продукции: апластическая анемия, миелодиспластические синдромы, лейкозы, метастазы в костный мозг, дефицит витамина B12/фолиевой кислоты, аутоиммунное поражение мегакариоцитов.
• Увеличением разрушения: иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ITP), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).
• Секвестрацией: гиперспленизм, цирроз печени.
• Распределением: псевдотромбоцитопения (агрегация тромбоцитов in vitroIn vitro can be defined as in a test tube, outside a living organism. This term is used in scientific research when experiments are conducted in an artificially created environment that mimics the conditions of a living organism., особенно при использовании ЭДТА).

Тромбоцитоз (повышение PLT > 450×10⁹/л) делится на:

• Реактивный (вторичный): после кровопотери, воспаление (инфекции, ревматоидный артрит), железодефицитная анемия, после спленэктомии, злокачественные новообразования (особенно солидные опухоли), выздоровление после инфекции.
• Клоногенный (первичный): миелопролиферативные заболевания — эссенциальная тромбоцитемия (ET), полицитемия вера, первичный миелофиброз. Связан с мутациями в JAK2, CALR, MPL.

Повышенное количество тромбоцитов может приводить как к кровотечениям (из-за нарушения функции), так и к тромбозам (из-за гиперактивации). При тромбоцитопении основной риск — спонтанные кровотечения (особенно при PLT < 20–30×10⁹/л).

Референсные значения

Возрастная группа	Пол	Референсный интервал (×10⁹/л)	Примечания
Новорождённые	М/Ж	150–450	Может быть ниже в первые 72 часа
Дети (1 месяц – 18 лет)	М/Ж	150–400	Стабильный диапазон
Взрослые	М/Ж	150–400	Некоторые лаборатории указывают 180–450; зависит от метода
Пожилые (>70 лет)	М/Ж	150–400	Тенденция к умеренному снижению

Единицы измерения: ×10⁹/л (тысячи в микролитре — тыс/мкл — устаревшая, но иногда используется: 150–400 тыс/мкл).
Важно: референсные значения могут варьироваться между лабораториями в зависимости от используемого анализатора, популяционных норм и калибровки оборудования.

Методы определения

Тромбоциты определяются, как правило, в рамках общего анализа крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой.

• Автоматический импедансный метод (Coulter-принцип): измерение изменения электрического сопротивления при прохождении клеток через апертуру. Наиболее распространён. Диапазон измерения — от 10 до 3000×10⁹/л. Чувствительность — зависит от калибровки, но позволяет надёжно определять тромбоциты в стандартном диапазоне. Ограничен при микротромбоцитах или макротромбоцитах.
• Оптический (фотометрический) метод: основан на светорассеянии. Часто комбинируется с импедансным в гематологических анализаторах (например, Sysmex XN, Beckman Coulter LH). Повышает точность при аномальных размерах.
• Флуоресцентная цитометрия с подсчётом по флуоресцентным красителям (например, оксазолонами): более точна, особенно при низких значениях или наличии эритробластов/микроцитов. Используется в референсных лабораториях.
• Микроскопический (ручной) подсчёт: с использованием камеры Нейбауэра после разведения крови в растворе, лизирующем эритроциты (например, аммиачный раствор). Применяется при сомнительных результатах автоматики, особенно при подозрении на псевдотромбоцитопению.

Преаналитические требования:

• Кровь собирается в пробирку с антикоагулянтом — K2EDTA (фиолетовая крышка).
• Проба должна быть тщательно перемешана (5–10 переворотов) сразу после забора.
• Анализ желательно проводить в течение 4 часов (до 24 часов при хранении при 15–25 °C), так как тромбоциты могут аггегировать или изменять форму.
• При агрегации тромбоцитов (особенно при ITP или аномальных гликопротеинах) может потребоваться забор в альтернативный антикоагулянт (цитрат, гепарин) или повторный анализ с другой пробиркой.

Клинические показания

Когда назначают:

• Оценка риска кровотечения перед операцией или инвазивной процедурой.
• Диагностика анемии, панцитопении или изолированной тромбоцитопении.
• Мониторинг при известных заболеваниях: ITP, миелопролиферативных синдромах, циррозе, ВИЧ, апластической анемии.
• Оценка токсичности химиотерапии или лучевой терапии.
• Диагностика ДВС-синдрома (в комплексе с фибриногеном, D-димером, ПТИ).
• Скрининг при пурпуре, кровоточивости дёсен, носовых кровотечениях.
• Контроль при терапии аспирином, клопидогрелом, гепарином (косвенно — по количеству, а не функции).

Когда не назначают:

• Рутинный скрининг у полностью здоровых лиц без симптомов (в рамках диспансеризации может быть включён в ОАК, но не требует отдельной интерпретации).
• Для оценки функции тромбоцитов (для этого используются агрегометрия, PFA-100, VerifyNow и др.).
• Как единственный маркер тромбоза — количество тромбоцитов не отражает их активность.

Интерференции и ограничения

• Псевдотромбоцитопения: артефактное снижение PLT при автоматическом счёте из-за агрегации тромбоцитов in vitro под действием антител к EDTA. Может имитировать тяжёлую тромбоцитопению. Диагноз исключается при микроскопии мазка или повторном анализе с цитратом.
• Макротромбоциты: могут быть ошибочно посчитаны как эритроциты (при импедансном методе), что приводит к ложному снижению PLT и повышению MCV.
• Микротромбоциты: могут быть учтены как крупные эритроциты, искажая результат.
• Гемолиз, липемия, криоглобулины: могут влиять на оптические методы.
• Лекарства:
  • Уменьшают продукцию: химиопрепараты, сульфаниламиды, гепарин (ГИТ — иммунное разрушение), вальпроевая кислота.
  • Увеличивают разрушение: кинины, рифампицин, квинидин.
  • Вызывают функциональные нарушения: аспирин, НПВС, клопидогрел — но не влияют на количество.
• Биологические факторы: суточные колебания (максимум — днём), менструация (может снижать PLT на 10–20%), беременность (умеренное снижение в III триместре — физиологическая гемодилюция).

Интерпретация и тактика

При тромбоцитопении:

• PLT > 100×10⁹/л: обычно не требует вмешательства, если нет кровотечения. Исследовать причину при хроническом снижении.
• PLT 50–100×10⁹/л: наблюдение, исключение лекарств, инфекций, аутоиммунных заболеваний. При ITP — при отсутствии кровотечения терапия не всегда нужна.
• PLT < 50×10⁹/л: повышенный риск кровотечения при травмах. Необходимо исключить ДВС, ТТП, ГУС, ГИТ — особенно при наличии анамнеза введения гепарина.
• PLT < 20–30×10⁹/л: высокий риск спонтанного кровотечения (петехии, носовые кровотечения, внутримозговое). Показана госпитализация, поиск причины, возможна терапия (глюкокортикоиды, иммуноглобулин, тромбопоэтин-рецепторные агонисты, спленэктомия).

При тромбоцитозе:

• PLT < 600×10⁹/л и отсутствие симптомов: чаще всего — реактивный. Лечение направлено на основное заболевание (например, коррекция железодефицита).
• PLT > 600–1000×10⁹/л, особенно с тромбозами, кровотечениями, спленомегалией: подозрение на эссенциальную тромбоцитемию. Показано молекулярное тестирование (JAK2 V617F, CALR, MPL), биопсия костного мозга.
• Целевые значения при терапии: у пациентов с высоким тромботическим риском (возраст >60 лет, предшествующий тромбоз) цель — снижение PLT < 600×10⁹/л, чаще — < 400×10⁹/л. Препараты: гидреа, аналигины, интерферон-альфа.

Советы пациенту:

• При низких тромбоцитах избегайте приём НПВС, аспирина, алкоголя, контактов с острыми предметами.
• При высоких — не пренебрегайте обследованием, особенно при головной боли, онемении, покалывании — возможны микроангиопатические осложнения.
• Регулярный контроль при хронических заболеваниях — ключ к профилактике осложнений.

Связь с другими маркерами

Тромбоциты интерпретируются в контексте других показателей:

• Общий анализ крови: Hb, Ht, RBC, WBC — для оценки панцитопении, анемии, лейкоцитоза.
• MCV, RDW: при железодефицитной анемии — повышение PLT; при мегалобластной — возможна тромбоцитопения.
• Лейкоцитарная формула: нейтрофилы — при воспалении повышаются вместе с PLT; бласты — при лейкозах возможна тромбоцитопения.
• Коагулограмма: ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриногенФибриноген — это белок, один из основных факторов свертывания крови. Он необходим для образования тромбов и остановки кровотечения, помогает в заживлении повреждённых тканей и восстановлении их кровоснабжения. При повреждении стенки сосудов любого калибра в крови запускается каскад биохимических реакций, финалом которых является превращение фибриногена в фибрин. Формируется кровяной сгусток. Фибриноген синтезируется клетками печени и постоянно присутствует в крови в определённой концентрации. — при ДВС снижаются, PLT снижены, D-димер повышен.
• D-димер: при ТТП, ГУС, ДВС — повышен при нормальном или слегка изменённом МНО.
• Железо, ферритин: при железодефиците — реактивный тромбоцитоз.
• Тромбопоэтин (TPO): исследуется редко, но помогает дифференцировать первичную (низкий TPO при ET) и вторичную тромбоцитопению (высокий TPO при ITP).
• Молекулярная диагностика: JAK2, CALR, MPL — при подозрении на миелопролиферативное заболевание.

Вывод

Тромбоциты (PLT) — ключевой компонент первичного гемостаза, отражающий состояние костного мозга и риски кровотечения или тромбоза. Анализ проводится в рамках общего анализа крови, интерпретируется с учётом клиники, других гематологических и коагуляционных показателей. Референсные значения составляют 150–400×10⁹/л, но могут варьироваться. Тромбоцитопения требует исключения иммунных, токсических и инфильтративных причин; тромбоцитоз — дифференциации реактивного и клонального. Преаналитические артефакты (особенно псевдотромбоцитопения) требуют подтверждения микроскопией. Клиническое значение — в оценке риска, мониторинге терапии и диагностике системных заболеваний.