Анализы

Общий холестерин

Идентификация и биохимия

Полное название: Общий холестерин (total cholesterol).

Синонимы: холестерол, total cholesterol, TC, сывороточный холестерин, общий холестерин в сыворотке крови.

Ген: Холестерин не кодируется отдельным геном, так как это липид, а не белок. Однако его синтез, метаболизм и транспорт регулируются рядом генов, включая HMGCR (гидроксиметилглутарил-КоА редуктаза), LDLR (рецептор липопротеинов низкой плотности), APOB (аполипопротеин B), PCSK9 и другие.

Молекулярная масса: 386,65 г/моль. Холестерин — это стероидный спирт (циклопентанпергидрофенантрен), имеющий химическую формулу C27H46O.

Форма в биологических жидкостях: В плазме крови холестерин присутствует в двух формах: свободный (около 30%) и эстерифицированный (около 70%, преимущественно с линолевой или олеиновой кислотой). Он транспортируется в составе липопротеинов: хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

LOINC-код: Универсальный LOINC-код для общего холестерина — 14647-2 (Cholesterol [Mass/volume] in Serum or Plasma). Однако в зависимости от метода измерения, единиц или типа образца (сыворотка, плазма) могут использоваться дополнительные коды (например, 2093-3 — Cholesterol in Serum). Точные коды могут варьироваться между лабораториями.

SNOMED CT: 160909004 — Серум холестерина (наблюдение).

Физиологическая роль

Холестерин — ключевой структурный и функциональный компонент клеточных мембран, обеспечивая их текучесть и стабильность. Он необходим для:

  1. Синтеза стероидных гормонов: в надпочечниках и гонадах холестерин служит предшественником кортизола, альдостерона, тестостерона, эстрадиола и прогестерона.
  2. Образования желчных кислот: в печени холестерин превращается в холевую и хенодезоксихолевую кислоты, которые необходимы для эмульгирования жиров в кишечнике.
  3. Синтеза витамина D: под действием ультрафиолетового излучения 7-дегидрохолестерин (производное холестерина) в коже превращается в холекальциферол (витамин D3).
  4. Формирования миелиновых оболочек нервных волокон: холестерин участвует в поддержании структурной целостности миелина.

Около 70–80% холестерина синтезируется de novo в печени (основной орган синтеза), остальное поступает с пищей. Синтез регулируется через путь мевалонатного шунта, где ключевым ферментом является HMG-CoA редуктаза. Экспрессия этого фермента подавляется при высоких концентрациях холестерина и индуцируется при его дефиците.

Патофизиология

Гиперхолестеринемия (повышенный уровень общего холестерина) чаще всего связана с избытком атерогенных липопротеинов — ЛПНП и ЛПОНП. Основные причины:

  • Первичные (генетические) нарушения:
    • Семейная гиперхолестеринемия (мутации в LDLR, APOB, PCSK9) — нарушение клиренса ЛПНП, приводящее к резко высокому уровню холестерина ЛПНП.
    • Полигенная гиперхолестеринемия — сочетание множества полиморфизмов с умеренным эффектом.
  • Вторичные (приобретённые) причины:
    • Ожирение, малоподвижный образ жизни.
    • Диета с высоким содержанием насыщенных жиров и трансжиров.
    • Метаболический синдром, инсулинорезистентность.
    • Гипотиреоз — снижение метаболизма ЛПНП.
    • Хроническая болезнь почек (ХБП) — задержка атерогенных липопротеинов.
    • Сахарный диабет 2 типа — гипертриглицеридемия и снижение ЛПВП.
    • Болезни печени (например, первичный билиарный цирроз).

Гипохолестеринемия (сниженный уровень) встречается реже и может быть связана с:

  • Мальабсорбцией (целиакия, болезнь Уиппла).
  • Гипертиреозом — ускоренный катаболизм липопротеинов.
  • Острой инфекцией, сепсисом, системными воспалительными состояниями.
  • Злокачественными новообразованиями (особенно гепатоцеллюлярной карциномой).
  • Недостаточностью питания, анорексией, белково-энергетической недостаточностью.
  • Некоторыми наследственными нарушениями (например, аберрантный синтез липопротеинов).

Длительная гиперхолестеринемия способствует формированию атеросклеротических бляшек в сосудистой стенке: ЛПНП проникают в интиму артерий, окисляются, вызывая воспалительную реакцию, накопление макрофагов (пенные клетки) и пролиферацию гладкомышечных клеток. Это приводит к сужению просвета сосудов и повышает риск инфаркта миокарда, инсульта, периферических артериальных заболеваний.

Референсные значения

Категория Возраст Пол Референсный интервал (ммоль/л) Референсный интервал (мг/дл) Примечания
Взрослые ≥19 лет оба 3,0 – 5,2 115 – 200 Оптимальный уровень по рекомендациям ESC/EAS. Значения зависят от сердечно-сосудистого риска.
Подростки 12–18 лет оба 3,1 – 5,2 120 – 200 Нормы близки к взрослым, но интерпретация у детей требует учёта роста и развития.
Дети 2–11 лет оба 3,1 – 5,2 120 – 200 Американская академия педиатрии рекомендует скрининг при высоком риске.
Пожилые ≥70 лет оба индивидуальные цели индивидуальные цели У пожилых пациентов оценка риска более комплексная; жёсткое снижение холестерина может быть нецелесообразно.

Единицы измерения: в России и большинстве стран Европы — ммоль/л; в США — мг/дл. Для перевода: мг/дл × 0,0259 = ммоль/л.

Референсные значения могут варьироваться в зависимости от аналитического метода, калибровки и популяционных норм лаборатории.

Методы определения

Общий холестерин измеряется в сыворотке или плазме. Основные методы:

  1. Ферментативные колориметрические методы (наиболее распространённые):
    • Принцип: холестериноксидаза гидролизует свободный холестерин с образованием холестенона и пероксида водорода, который в присутствии пероксидазы окисляет хромоген (например, ТОS-DAOS), давая окрашенный продукт. Измеряется оптическая плотность.
    • Платформы: автоматические биохимические анализаторы (Roche Cobas, Beckman AU, Siemens Advia).
    • Чувствительность: до 0,1 ммоль/л.
    • Точность: коэффициент вариации (CV) < 3% при оптимальных условиях.
  2. Иммуноферментный анализ (ИФА):
    • Используется редко для общего холестерина, чаще для аполипопротеинов или специфических фракций.
  3. Иммунотурбидиметрия (ИХЛА):
    • Применяется для определения аполипопротеинов (например, ApoB), но не для общего холестерина.
  4. ПЦР:
    • Не используется для измерения концентрации холестерина. Применяется только для выявления мутаций в генах (например, LDLR при семейной гиперхолестеринемии).

Преаналитические требования:

  • Забор крови — натощак (8–12 часов), так как хиломикроны после еды могут временно повышать уровень холестерина.
  • Образец: сыворотка или плазма (на ЭДТА, гепарине). Не допускается гемолиз (может искажать результат).
  • Стабильность: сыворотка стабильна при 2–8 °C до 72 часов, при -70 °C — месяцы.

Клинические показания

Когда назначают:

  1. Скрининг сердечно-сосудистого риска у взрослых (раз в 4–6 лет, начиная с 20 лет).
  2. Оценка риска атеросклероза у пациентов с факторами риска: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез преждевременного ИБС.
  3. Диагностика и мониторинг дислипидемий.
  4. Оценка эффективности гиполипидемической терапии (статины, эзетимиб и др.).
  5. Диагностика наследственных форм гиперхолестеринемии (в т.ч. у детей при семейном анамнезе).
  6. Обследование пациентов с ксантелазмами, тендинозным ксантоматозом, корнеальным обручем.

Когда не назначают:

  • В острый период инфаркта миокарда или инсульта (липидный профиль может быть искажён).
  • При острых инфекциях, тяжёлой травме, хирургии — уровень холестерина может временно снижаться.
  • При выраженной гипоальбуминемии или нефротическом синдроме — интерпретация требует учёта общего состояния.
  • Рутинный ежегодный контроль у молодых пациентов без факторов риска — нецелесообразен чаще чем раз в 5 лет.

Интерференции и ограничения

Лекарственные препараты, влияющие на уровень:

  • Повышают: тиазидные диуретики, бета-блокаторы (некоторые), кортикостероиды, ретиноиды, циклоспорин, анаболические стероиды.
  • Снижают: статины, фибраты, ниацин, эзетимиб, омега-3 жирные кислоты, тироксин.

Биологические факторы:

  • Постприём пищи: особенно жирной — может повысить уровень на 10–20%.
  • Беременность: физиологическое повышение холестерина (до 1,2–1,5 раза).
  • Гемолиз: может привести к ложному снижению (высвобождение внутриклеточных ферментов).
  • Липемия: выраженная — затрудняет измерение, требует ультрацентрифугирования.

Ограничения:

  • Общий холестерин не отражает распределение по фракциям. Высокий уровень ЛПВП может маскировать высокий ЛПНП.
  • Не является прямым маркером атеросклероза — интерпретируется только в контексте полного липидного профиля и сердечно-сосудистого риска.

Интерпретация и тактика

При выявлении отклонений необходимо:

  1. Подтвердить результат: повторный анализ через 2–4 недели (исключая острые состояния).
  2. Оценить полный липидный профиль: ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, аполипопротеин B (ApoB), коэффициент атерогенности (индекс Центра атеросклероза: (ХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП).
  3. Оценить сердечно-сосудистый риск: по шкалам SCORE2 (для Европы) или ASCVD (для США).

Целевые значения при терапии (по ESC/EAS 2021):

  • Очень высокий риск: ЛПНП 50% от исходного.
  • Высокий риск: ЛПНП 50%.
  • Умеренный риск: ЛПНП < 2,6 ммоль/л.

При гиперхолестеринемии рекомендуют:

  • Модификацию образа жизни: диета (DASH, средиземноморская), снижение насыщенных жиров, увеличение клетчатки, физическая активность (150 мин/нед умеренной интенсивности), отказ от курения.
  • Фармакотерапию: статины как препараты первой линии. При недостаточном ответе — добавление эзетимиба, PCSK9-ингибиторов.

Советы пациенту:

  • Анализ сдаётся натощак.
  • Результат зависит не только от диеты, но и от генетики.
  • Снижение холестерина снижает риск инфаркта и инсульта даже при отсутствии симптомов.
  • Приём статинов безопасен у большинства пациентов; миалгии — редки и часто обратимы.

Связь с другими маркерами

Общий холестерин интерпретируется в контексте:

  • ЛПНП-холестерин: основной атерогенный компонент; целевой показатель при терапии.
  • ЛПВП-холестерин: «хороший» холестерин; обратная корреляция с риском ССЗ.
  • Триглицериды: повышены при метаболическом синдроме, инсулинорезистентности.
  • Аполипопротеин B (ApoB): отражает количество атерогенных частиц; более точный маркер риска, чем ЛПНП.
  • Липопротеин (a) — Lp(a): независимый генетический фактор риска атеросклероза и тромбоза.
  • Глюкоза, HbA1c: для оценки инсулинорезистентности и диабета.
  • Креатинин, СКФ: при ХБП — изменяется липидный профиль.

Вывод

Общий холестерин — ключевой биомаркер липидного обмена и сердечно-сосудистого риска. Его уровень отражает баланс между эндогенным синтезом и поступлением с пищей, а также эффективность клиренса липопротеинов. Повышение связано с атеросклерозом, инсультом и инфарктом миокарда, снижение — с системными заболеваниями и нарушениями питания. Интерпретация требует учёта полного липидного профиля, факторов риска и клинического контекста. Диагностика и коррекция дислипидемии — основа первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.