Мочевая кислота

Идентификация и биохимия

Полное название: Мочевая кислота (урат, урикозурический анион).

Синонимы: Урат, сывороточная мочевая кислота, serum uric acid, UA, urate. В моче — экскреция мочевой кислоты с мочой (uric acid excretion).

Биохимическая природа: Мочевая кислота — это конечный продукт катаболизма пуринонуклеотидов у человека и других приматов. В отличие от большинства млекопитающих, у которых мочевая кислота расщепляется ферментом уриказой до более растворимого аллантоина, у людей и некоторых других видов ген URIC1 (уриказа) инактивирован мутациями, поэтому мочевая кислота выводится в неизменённом виде.

Молекулярная формула: C₅H₄N₄O₃.

Молекулярная масса: 168,11 г/моль.

Форма в биологических жидкостях: В физиологических условиях (pH плазмы ~7,4) мочевая кислота частично ионизована и присутствует преимущественно в виде урат-аниона (урата). При снижении pH (например, в моче) преобладает недиссоциированная (протонированная) форма, которая хуже растворима и склонна к кристаллизации.

Генетические ассоциации: Синтез и транспорт мочевой кислоты регулируются рядом генов. Ключевые из них:

• HPRT1 — гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансфераза 1 (дефицит приводит к синдрому Леш-Найхана).
• PRPS1 — фосфорибозилпирофосфат синтетаза 1 (гиперактивация — редкая причина гиперурикемии).
• ABCG2 — АТФ-связывающий кассетный транспортер G2, участвует в выведении уратов с мочой и кишечником.
• SLC2A9 (GLUT9) и SLC22A12 (URAT1) — транспортеры реабсорбции уратов в почечных канальцах.

LOINC-коды: LOINC-коды зависят от биоматериала, единиц измерения и метода. Примеры:

• Сывороточная мочевая кислота: 3098-6 (часто используется, но может варьироваться между лабораториями).
• Мочевая кислота в моче (24 ч): 14733-3.
• Коэффициент экскреции уратов: 1751-7.

Точный LOINC-код следует уточнять в конкретной лаборатории. SNOMED CT код: 273768009 — Serum uric acid measurement.

Физиологическая роль

Мочевая кислота образуется в результате распада пуринов — азотистых оснований, входящих в состав ДНК, РНК и энергетических молекул (АТФ, ГТФ). Основные источники пуринов:

• Внутренний катаболизм нуклеотидов (около 80% уратов).
• Поступление с пищей (особенно мясные продукты, бобовые, алкоголь — 20%).

Места образования: Пуриновый катаболизм происходит в печени, кишечнике и других тканях с высокой пролиферативной активностью. Основной путь:

1. Аденозин и гуанозин превращаются в гипоксантин и ксантин.
2. Фермент ксантиноксидаза (XO) катализирует окисление гипоксантина → ксантин → мочевая кислота.

Транспорт и выведение:

• Почки — основной орган экскреции (около 70% уратов выводится почками). Процесс включает:
  • Фильтрацию в клубочках.
  • Реабсорбцию (около 90%) в проксимальных канальцах (через URAT1, GLUT9).
  • Секрецию (вторичная секреция через ABCG2, NPT4).
  • Повторную реабсорбцию — итоговая экскреция составляет ~10% от фильтрованной нагрузки.
• Кишечник — выводит 30% уратов (особенно при почечной недостаточности). Бактериальные ферментыФерменты — это белки, которые ускоряют химические реакции в организме. Они обеспечивают протекание метаболических процессов, таких как переваривание пищи, выделение энергии, образование клеток и многие другие. в кишечнике могут частично метаболизировать ураты.

Функциональная роль: Хотя мочевая кислота традиционно считается отходом, она обладает свойствами антиоксиданта в плазме, защищая клетки от окислительного стресса. Однако при высоких концентрациях она может проявлять провоспалительные и протромботические эффекты.

Патофизиология

Гиперурикемия — состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышает порог насыщения (~6,8 мг/дл при 37 °C), что создаёт предпосылки для кристаллизации уратов.

Механизмы повышения уровня мочевой кислоты:

1. Увеличение продукции:
   • Повышенный катаболизм клеток (лейкозы, лимфомы, ПХТ — синдром лизиса опухоли).
   • Нарушение регуляции пуринового синтеза (дефицит HGPRT — синдром Леш-Найхана, мутации PRPS1).
   • Повышенное поступление пуринов с пищей (красное мясо, субпродукты, алкоголь, особенно пиво).
   • Активация ксантиноксидазы (при гипоксии, ожирении, инсулинорезистентности).
2. Снижение выведения:
   • Почечная недостаточность (снижение клубочковой фильтрации).
   • Гиперактивность реабсорбирующих транспортеров (URAT1, GLUT9) — генетические или приобретённые.
   • Лекарства: диуретики (особенно тиазидные), низомолекулярные гепарины, циклоспорин, пиразинамид.
   • Гиповолемия, обезвоживание.
3. Смешанный механизм: наиболее частый (например, при метаболическом синдроме).

Заболевания, ассоциированные с гиперурикемией:

• Подагра — кристаллы моноурата натрия откладываются в суставах, вызывая острые воспалительные атаки.
• Уратный нефролитиаз — образование камней в почках из мочевой кислоты (особенно при кислой моче).
• Хроническая уратная нефропатия — интерстициальный фиброз почек вследствие отложения кристаллов.
• Сердечно-сосудистые заболевания: гиперурикемия ассоциирована с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца — возможно, через эндотелиальную дисфункцию и окислительный стресс.
• Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — инсулинорезистентность стимулирует реабсорбцию уратов в почках.

Гипоурикемия встречается редко, но может быть при:

• Синдроме Фанкони (почечный тубулярный дефект с потерей уратов).
• Токсическом поражении печени (снижение продукции).
• Лекарства: аллопуринол, фебуксостат (ингибиторы ксантиноксидазы), бензбромарон (ингибитор URAT1).
• Генетические дефекты: дефицит ксантиноксидазы (ксантинурия), мутации ABCG2.

Референсные значения

Референсные интервалы зависят от метода анализа, пола, возраста и популяции. Ниже приведены типичные значения для сывороточной мочевой кислоты.

Категория	Референсный интервал (мг/дл)	Референсный интервал (мкмоль/л)	Комментарии
Взрослые мужчины	3,4 – 7,0	200 – 415	После пубертатного периода уровень повышается.
Взрослые женщины (до менопаузы)	2,4 – 6,0	140 – 355	Эстрогены способствуют выведению уратов.
Женщины (после менопаузы)	3,0 – 6,5	180 – 385	Приближается к мужскому уровню.
Дети (до пубертата)	2,0 – 5,5	120 – 330	Не зависят от пола.
Моча (24 ч, свободная диета)	250 – 800 мг/сут	1,5 – 4,8 ммоль/сут	Зависит от диеты. При подозрении на гиперэкскрецию — измерять при стандартной диете.

Примечание: Некоторые лаборатории используют разные методы (например, ферментативный vs. турбидиметрический), что может влиять на референсные значения. Всё чаще рекомендуется использовать порог 6,0 мг/дл как целевой при терапии подагры.

Методы определения

Наиболее распространённый метод — ферментативный с использованием уратоксидазы (уратоксазы).

• Принцип: мочевая кислота окисляется уратоксидазой до аллантоина с образованием пероксида водорода, который в присутствии пероксидазы и хромогена даёт окрашенный продукт (измеряется спектрофотометрически).
• Платформы: автоматические биохимические анализаторы (например, Roche Cobas, Siemens Advia, Beckman AU).
• Чувствительность: типично 0,2–0,5 мг/дл, зависит от прибора и реагентов.
• Преимущества: высокая специфичность, минимальные интерференции.

Другие методы (реже используются):

• Турбидиметрические методы — основаны на осаждении уратов, менее точны.
• Ион-селективные электроды (ИСЭ) — возможны, но не стандартизированы для мочевой кислоты.
• Вольтамперометрия — в некоторых экспресс-анализаторах.
• ПЦР, ИФА, ИХЛА — не используются для определения концентрации мочевой кислоты. ПЦР применяется только для генетических тестов (например, мутации в ABCG2), ИФА — для антител, ИХЛА — для белков. Эти методы не применимы к маломолекулярному метаболиту.

Преаналитические требования:

• Биоматериал: сыворотка или плазма (гепарин, ЭДТА).
• Забор: натощак (рекомендуется, так как пища, особенно богатая пуринами, может кратковременно повысить уровень).
• Хранение: сыворотка стабильна при 2–8 °C до 7 дней, при -20 °C — месяцы.
• Интерференцы при гемолизе: гемоглобин может слегка занижать результат (антиоксидантный эффект).

Клинические показания

Когда назначают:

1. Подозрение на подагру (острый артрит, особенно I плюснефаланговый сустав).
2. Оценка риска или диагностика уратного нефролитиаза.
3. Мониторинг при синдроме лизиса опухоли (до и во время химиотерапии).
4. Оценка метаболического профиля при метаболическом синдроме, ожирении, СД 2 типа.

5. Диагностика гиперурикемии при бессимптомном выявлении.

5. Оценка эффективности терапии аллопуринолом или фебуксостатом.
6. Подозрение на генетические нарушения (синдром Леш-Найхана, ксантинурия).

Когда НЕ назначают:

• Рутинный скрининг у здоровых лиц без факторов риска (не рекомендуется профилактически).
• Диагностика острого артрита без признаков подагры (например, при подозрении на инфекцию — приоритет: пункция сустава).
• Оценка функции печени или почек в изоляции — есть более специфичные маркеры.
• При остром приступе подагры: уровень мочевой кислоты может быть нормальным или даже сниженным.

Интерференции и ограничения

Лекарства, повышающие уровень мочевой кислоты:

• Тиазидные и петлевые диуретики.
• Циклоспорин, такролимус.
• Пиразинамид, этамбутол.
• Низомолекулярные гепарины.
• Ниацин (витамин B3) в высоких дозах.
• Леводопа.

Лекарства, снижающие уровень:

• Аллопуринол, фебуксостат (ингибиторы ксантиноксидазы).
• Пробенецид, бензбромарон (ингибиторы реабсорбции уратов).
• Аскорбиновая кислота (витамин C) в высоких дозах — умеренное снижение.

Биологические факторы:

• Гемолиз: может слегка занижать уровень (влияние гемоглобина на реакцию).
• Липемия: может мешать оптическим методам — рекомендуется центрифугирование.
• Белковые интерференции: редки, но возможны при гиперпротеинемии.
• Питание: высокопуриновая диета (мясо, рыба, алкоголь) может повышать уровень на 1–2 мг/дл в течение нескольких часов.
• Физическая нагрузка: интенсивные упражнения могут временно повышать уровень за счёт катаболизма АТФ.

Ложные результаты:

• Нормальный уровень при остром приступе подагры (не исключает диагноз).
• Повышенный уровень у бессимптомных лиц (не требует лечения без показаний).
• Сниженный уровень при терапии, но сохраняющаяся кристаллическая нагрузка (требует мониторинга).

Интерпретация и тактика

Повышенный уровень (гиперурикемия):

• Если бессимптомная: оценить факторы риска (ожирение, СД, АГ, диуретики, семейный анамнез). Лечение не требуется при отсутствии подагры, нефролитиаза или очень высоких значений (>9 мг/дл).
• При подагре или камнях: целевое значение — менее 6,0 мг/дл (ниже порога насыщения). При необходимости — назначение аллопуринола или фебуксостата.
• При синдроме лизиса опухоли: срочная гипоурикемическая терапия (раса-уриказа, аллопуринол), гидратация, алкалурез мочи.

Сниженный уровень (гипоурикемия):

• Чаще всего — приём аллопуринола. Если необъяснима, исключить генетические причины (ксантинурия) или почечные тубулярные нарушения.
• Оценить риск образования ксантиновых камней (при ксантинурии).

Советы пациенту:

• Ограничить продукты с высоким содержанием пуринов: субпродукты, красное мясо, морепродукты, пиво.
• Избегать алкоголя, особенно пива и напитков с фруктозой.
• Поддерживать адекватное потребление жидкости (1,5–2 л/сут) для профилактики камней.
• При подагре: не прерывать терапию при отсутствии приступов — важно поддерживать низкий уровень уратов.
• Сообщать врачу обо всех принимаемых препаратах, включая БАДы.

Связь с другими маркерами

Мочевая кислота интерпретируется в контексте других анализов:

• Креатинин, СКФ: для оценки почечной функции — ключевой фактор выведения уратов.
• Общий анализ мочи: pH мочи (при кислом pH > риск уратных камней), наличие кристаллов.
• Липидный профиль, глюкоза, инсулин: при метаболическом синдроме.
• С-реактивный белок, СОЭ: при оценке воспаления при подагре (но неспецифичны).
• Кальций, оксалат, цитрат в моче (24 ч): при нефролитиазе — для дифференциации типов камней.
• Генетические тесты: при подозрении на редкие формы (например, мутации ABCG2 при ранней подагре).

Вывод

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуринов, уровень которой определяется балансом продукции и выведения, преимущественно почками. Гиперурикемия (>6,8 мг/дл) способствует кристаллизации уратов и развитию подагры, уратного нефролитиаза и хронической уратной нефропатии. Референсные значения зависят от пола и возраста, наиболее точные данные получают ферментативным методом. Анализ показан при подозрении на подагру, оценке риска камнеобразования, мониторинге терапии и синдроме лизиса опухоли. Интерпретация требует учёта лекарств, диеты и сопутствующих заболеваний. Целевой уровень при лечении подагры — ниже 6,0 мг/дл. Гипоурикемия чаще связана с терапией или редкими генетическими нарушениями. Интеграция с другими биомаркерами (почечная функция, метаболический профиль) необходима для клинической оценки.