Анализы

Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП)

Идентификация и биохимия

Полное название: Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП-холестерин).

Синонимы: VLDL-cholesterol, VLDL-C, холестерин ЛПОНП, триглицерид-эквивалент холестерина ЛПОНП.

Ген: ЛПОНП как липопротеин не кодируется отдельным геном, но его структура и метаболизм опосредованы несколькими генами, включая APOB (аполипопротеин B-100), APOC2, APOE, MTTP (микросомальный триглицерид-трансферный белок), а также LPL (липопротеинлипаза).

Молекулярная масса: ЛПОНП — это гетерогенная фракция липопротеинов, поэтому молекулярная масса варьируется. Частицы ЛПОНП имеют диаметр от 30 до 80 нм и молекулярную массу в диапазоне ~10–30 МДа, в зависимости от содержания липидов и апопротеинов.

Форма в образце: ЛПОНП циркулируют в плазме крови в виде сферических частиц, состоящих из ядра (триглицериды, эфиры холестерина) и оболочки (фосфолипиды, свободный холестерин, апопротеины). Основной апопротеин — ApoB-100.

LOINC-код: LOINC-код может отличаться в зависимости от лаборатории и метода измерения. Часто используется код 13457-7 (Cholesterol in LDL by calculation) или 2089-1 (Cholesterol in VLDL), но точный код зависит от способа определения (расчетный или прямой). Некоторые лаборатории используют внутренние коды.

SNOMED CT: Точный SNOMED-код для ЛПОНП-холестерина не стандартизирован; близкие коды включают 257113004 (Serum cholesterol measurement) или 103643007 (Lipid panel), но специфический код для VLDL-C отсутствует в общей клинической практике.

Физиологическая роль

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) синтезируются в печени и являются основными переносчиками эндогенных триглицеридов (ТГ) из печени в периферические ткани (жировую, мышечную). ЛПОНП содержат в своем составе триглицериды (~55%), холестерин (~15–20%), фосфолипиды (~15%) и апопротеины (в основном ApoB-100, а также ApoC и ApoE).

После секреции в кровоток ЛПОНП взаимодействуют с липопротеинлипазой (LPL) на эндотелии капилляров, которая гидролизует триглицериды, высвобождая свободные жирные кислоты для использования тканями. В результате ЛПОНП превращаются в промежуточные липопротеины (IDL), а затем — в липопротеины низкой плотности (ЛПНП).

Ключевые сигнальные пути включают:

  • Регуляцию синтеза ЛПОНП через MTTP (микросомальный трансферный белок), который переносит липиды на ApoB-100.
  • Модуляцию активности LPL под действием ApoC-II (активатор) и ApoC-III (ингибитор).
  • Очистку частиц через LDL-рецептор и LRP-рецептор (лиганд — ApoE).

Патофизиология

Повышение уровня ЛПОНП-холестерина наблюдается при:

  • Гипертриглицеридемии (первичной или вторичной) — основной механизм: избыточный синтез ЛПОНП в печени или замедленный клиренс из-за дефицита LPL или ингибиторов (например, ApoC-III).
  • Метаболическому синдрому и инсулинорезистентности — гиперинсулинемия стимулирует синтез ApoB и ЛПОНП, а также подавляет LPL.
  • Ожирении, особенно абдоминальном.
  • Сахарном диабете 2 типа — нарушение катаболизма ЛПОНП, увеличение продукции в печени.
  • Печеночной дисфункции (стадия компенсации) — возможна гиперпродукция ЛПОНП.
  • Гипотиреозе — снижается активность LPL и LDL-рецепторов.
  • Алкоголизме — этанол стимулирует синтез жирных кислот в печени.
  • Наследственных дислипидемиях: гиперлипопротеинемия I, III, IV, V типов (по классификации Fredrickson).

Снижение уровня ЛПОНП-холестерина встречается редко, но может наблюдаться при:

  • Гиполипидемии (врожденной или приорной), например, при абеталипопротеинемии или гипобеталипопротеинемии — мутации в MTTP или APOB.
  • Тяжелой недоедании или мальабсорбции.
  • Гипертиреозе — ускоренный катаболизм липопротеинов.
  • Хронических инфекциях и онкологических заболеваниях (синдром истощения).

Патологически повышенные уровни ЛПОНП способствуют атерогенезу через несколько механизмов: они могут проникать в субэндотелиальное пространство, модифицироваться, способствовать воспалению и формированию пенистых клеток. Кроме того, остатки ЛПОНП (ремнанты) считаются атерогенными, особенно при гиперхолестеринемии III типа (дисбеталипопротеинемия).

Референсные значения

Категория Референсный интервал (ммоль/л) Единицы (мг/дл) Примечания
Взрослые (нормотриглицеридемия) 0,1–0,7 5–30 Зависит от метода; при TG < 4,5 ммоль/л часто рассчитывается как TG / 2,2
Дети (до 18 лет) 0,1–0,6 5–25 Нормы приближены к взрослым, но менее стандартизированы
Пожилые (>65 лет) 0,2–0,9 8–35 Возможно умеренное повышение из-за снижения метаболизма

Важно: референсные значения зависят от метода определения. При высоких триглицеридах (>4,5 ммоль/л) расчетный метод (TG / 2,2) становится неточным. Некоторые лаборатории используют коэффициент 2,17 или 2,5 в зависимости от популяции.

Методы определения

ЛПОНП-холестерин может определяться двумя основными способами:

  1. Расчетный метод (наиболее распространенный):
    VLDL-C = Триглицериды (ммоль/л) / 2,2 (или 5 при пересчете в мг/дл).
    Основан на предположении, что в норме ЛПОНП содержат ~1 часть холестерина на 2,2 части триглицеридов.
    Чувствительность: зависит от точности измерения триглицеридов.
    Платформы: любой биохимический анализатор (например, Cobas, Architect, AU-series).
    Преаналитические требования: 12-часовое голодание, отмена алкоголя за 24–48 ч, стабильное состояние пациента.
  2. Прямое измерение (редко):
    Используются методы ультрацентрифугирования (разделение по плотности) или иммунохимические методы (например, ИХЛА — иммунотурбидиметрия с антителами к ApoB-100 в сочетании с преципитацией других фракций).
    Чувствительность: до 0,05 ммоль/л в зависимости от платформы.
    Платформы: специализированные анализаторы (например, Siemens ADVIA, Roche Cobas с модулями липидного профиля).
    Преаналитика: строгое соблюдение условий: голодание, не гемолизированный, не липемичный образец.

ПЦР не используется для определения ЛПОНП-холестерина, так как это липидный, а не нуклеиновый маркер. ПЦР может применяться для генетического анализа (например, APOE), но не для количественного измерения липопротеинов.

Клинические показания

Назначают анализ:

  • При гипертриглицеридемии (ТГ > 2,3 ммоль/л) для оценки атерогенной нагрузки.
  • В составе расширенного липидного профиля у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
  • При подозрении на наследственные дислипидемии (например, тип IV или V по Fredrickson).
  • Для мониторинга терапии фибратами или омега-3 жирными кислотами, которые снижают уровень ЛПОНП.
  • У пациентов с метаболическим синдромом, СД 2 типа, ожирением.

Не назначают рутинно:

  • При нормальных триглицеридных уровнях (ТГ < 1,7 ммоль/л), так как VLDL-C будет низким и не несет дополнительной прогностической ценности.
  • Как самостоятельный маркер сердечно-сосудистого риска без оценки общего липидного профиля.
  • У детей без явных нарушений липидов или семейного анамнеза.

Интерференции и ограничения

  • Липемия: сильное помутнение плазмы (при ТГ > 11 ммоль/л) мешает спектрофотометрическим методам, вызывая ложные значения.
  • Гемолиз: может влиять на точность измерения триглицеридов, а значит, и расчетного VLDL-C.
  • Негативное голодание: прием пищи за 8–12 ч до анализа искажает уровень триглицеридов и, как следствие, VLDL-C.
  • Алкоголь: даже однократный прием может повысить ТГ и ЛПОНП.
  • Лекарства:
    • Повышают: бета-блокаторы (некардиоселективные), тиазидные диуретики, кортикостероиды, ретиноиды, эстрогены.
    • Снижают: фибраты, статины, омега-3, никотиновая кислота.
  • Физиологические колебания: уровень ЛПОНП может варьировать на 10–30% в течение дня и между днями.

Интерпретация и тактика

Повышенный ЛПОНП-холестерин:

  • Оцените уровень триглицеридов и общий сердечно-сосудистый риск (SCORE, ASCVD).
  • Исключите вторичные причины: СД 2 типа, гипотиреоз, ожирение, алкоголь, лекарства.
  • При метаболическом синдроме: рекомендовать изменение образа жизни — снижение массы тела, ограничение простых углеводов и насыщенных жиров, физическая активность.
  • При ТГ > 5,6 ммоль/л — высокий риск панкреатита; показаны фибраты или высокодозные омега-3.
  • Целевые значения: нет строгих целей для VLDL-C, но желательно снижение до <0,7 ммоль/л у пациентов с высоким риском.

Советы пациенту:

  • Соблюдайте диету с низким содержанием сахара и насыщенных жиров.
  • Избегайте алкоголя, особенно при гипертриглицеридемии.
  • Регулярно контролируйте вес и уровень сахара в крови.
  • Не пропускайте приемы пищи — это может усугубить инсулинорезистентность.

Низкий ЛПОНП-холестерин: как правило, не требует коррекции, если нет признаков дефицита питательных веществ или наследственных заболеваний.

Связь с другими маркерами

ЛПОНП-холестерин интерпретируют в контексте:

  • Триглицериды (ТГ): основа расчета, прямая корреляция.
  • ЛПНП-холестерин: высокий ЛПОНП часто сочетается с малыми плотными ЛПНП — более атерогенной фракцией.
  • Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП): при гипертриглицеридемии и высоком ЛПОНП уровень ЛПВП, как правило, снижен.
  • Аполипопротеин B (ApoB): отражает общее количество атерогенных частиц (включая ЛПОНП, ИПЛ, ЛПНП); более точный маркер риска, чем ЛПОНП-холестерин.
  • Нон-ХОЛ (non-HDL-C): = общий холестерин – ЛПВП-холестерин; включает ЛПОНП, ЛПНП, ИПЛ; считается лучшим прогностическим маркером, чем ЛПОНП отдельно.

Вывод

Холестерин ЛПОНП — компонент липидного профиля, отражающий уровень атерогенных липопротеинов, богатых триглицеридами. Чаще всего определяется расчетно по формуле TG / 2,2. Повышен при инсулинорезистентности, ожирении, СД 2 типа и гипертриглицеридемии. Имеет прогностическое значение в контексте сердечно-сосудистого риска, особенно при сочетании с низким ЛПВП и высоким ApoB. Прямое измерение редко используется. Интерпретация требует учета триглицеридов, общего липидного профиля и клинического контекста. Основа коррекции — изменение образа жизни и, при необходимости, фармакотерапия (фибраты, омега-3).