Lactobacillus vaginalis

Идентификация и таксономия

• Полное научное название: Lactobacillus vaginalis (род: Lactobacillus, вид: vaginalis)
• Коллекционные номера: DSM 19957, ATCC 14867, CCUG 38932, LMG 6429 (указаны для типового штамма)
• Класс бактерий: Грамположительные, факультативно анаэробные или микроаэрофильные палочки
• Генетические маркеры: Обнаружены гены, кодирующие лактатдегидрогеназу (ldh), синтез бактериоцинов (например, лактацина), отсутствие генов вирулентности, характерных для патогенных лактобацилл; у некоторых штаммов выявлены гены устойчивости к бактериофагам
• Природный источник обитания: Влагалищная микрофлора здоровой женщины, реже — уретра и нижние отделы кишечника
• Синонимы и устаревшие названия: Ранее классифицировался как часть группы Lactobacillus acidophilus, в ходе ревизии таксономии Lactobacillaceae (2020 г.) остался в роде Lactobacillus (подгруппа Loigolactobacillus не присвоена, в отличие от некоторых других видов)
• Статус безопасности: Не имеет статуса GRAS (FDA, США) или QPS (EFSA, ЕС) в качестве пробиотика для орального применения; в России не входит в перечень разрешённых микроорганизмов в БАДах. Применяется в составе вагинальных пробиотиков в ряде стран (например, в рамках комбинированных препаратов в Европе и Азии), но официальная регистрация как лекарственного средства отсутствует

История открытия и исследований

Lactobacillus vaginalis был впервые выделен в 1950-х годах из вагинального отделяемого здоровых женщин. Его открытие стало частью более широкого изучения вагинальной микробиоты, где доминирующую роль играют лактобациллы. В отличие от более изученных видов, таких как L. crispatus и L. iners, L. vaginalis оставался в тени исследований вплоть до 2000-х годов, когда благодаря молекулярным методам (секвенирование 16S рРНК) удалось точно идентифицировать и классифицировать этот вид.

Ключевые исследования последних двух десятилетий продемонстрировали, что L. vaginalis присутствует у 10–20% здоровых женщин репродуктивного возраста и ассоциирован с устойчивым лактобациллярным биоценозом. В клинических наблюдениях показано его снижение при бактериальном вагинозе (БВ) и вульвовагинальных кандидозах. Однако крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с изолированным штаммом L. vaginalis на сегодняшний день недостаточно. Большинство данных получено в составе комбинированных пробиотиков, содержащих несколько видов лактобацилл.

Патенты на использование L. vaginalis в составе вагинальных пробиотиков зарегистрированы рядом европейских и азиатских компаний (например, в Италии и Японии), однако оригинальный производитель штамма — немецкая коллекция DSMZ (Deutsche Sammlung von Mikroorganismen und Zellkulturen), где штамм сохраняется с 1980-х годов.

Механизм действия

Lactobacillus vaginalis взаимодействует с хозяином преимущественно в локальных условиях влагалища, где реализует несколько ключевых механизмов:

• Конкурентное исключение патогенов: Адгезируется к эпителиальным клеткам влагалища, блокируя места прикрепления для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и Candida albicans.
• Выработка метаболитов: Производит молочную кислоту (L- и D-изомеры), что способствует поддержанию низкого рН влагалищной среды (3,8–4,5), неблагоприятного для роста патогенов. Также обнаружена способность синтезировать бактериоцины — антимикробные пептиды, подавляющие рост конкурентов.
• Модуляция иммунитета: Через взаимодействие с Toll-подобными рецепторами (TLR2, TLR4) на эпителиальных и иммунных клетках, стимулирует выработку противовоспалительных цитокинов (например, IL-10) и усиливает местную защиту, не провоцируя чрезмерного воспаления.
• Влияние на целостность эпителиального барьера: Поддерживает целостность влагалищного эпителия, способствуя укреплению межклеточных контактов (tight junctions), что снижает проницаемость для патогенов и эндотоксинов.

Важно отметить, что L. vaginalis не является кишечным пробиотиком в классическом понимании. Его механизм действия специфичен для влагалищной ниши, и системное действие при пероральном приёме не доказано.

Клинические показания

Основные

• Профилактика рецидивов бактериального вагиноза в составе комплексной терапии
• Поддержание нормальной микрофлоры влагалища после антибиотикотерапии
• Вспомогательное средство при вульвовагинальных кандидозах (в комбинации с противогрибковыми препаратами)

Исследуемые

• Профилактика урогенитальных инфекций у женщин с частыми рецидивами
• Поддержка микробиоты влагалища у беременных с риском преждевременных родов (в ассоциации с дисбиозом)
• Возможная роль в профилактике передачи инфекций, передающихся половым путём (например, ВПЧ, ВИЧ), за счёт укрепления барьерной функции

Практическое применение: сценарии использования

Сценарий 1: Рецидивирующий бактериальный вагиноз
Женщина 32 лет страдает от повторяющихся эпизодов БВ после курсов антибиотиков. После подтверждения диагноза и стандартной терапии метронидазолом врач рекомендует вагинальный пробиотик, содержащий L. vaginalis в комбинации с другими лактобациллами. Выбор обусловлен доказанной способностью штамма поддерживать низкий рН и вытеснять Gardnerella. Ожидается накопительный эффект: улучшение — через 2–4 недели, снижение частоты рецидивов — через 3–6 месяцев. Подчеркивается, что пробиотик не заменяет антибиотики при активной инфекции.

Сценарий 2: Профилактика дисбиоза после антибиотиков
Пациентка 28 лет проходит курс антибиотиков при инфекции мочевыводящих путей. В анамнезе — вагинальные дисбиозы. Врач рекомендует начать приём вагинального пробиотика с L. vaginalis через 2–3 дня после окончания антибиотикотерапии. Выбор штамма обусловлен его устойчивостью к низкому рН и способностью к адгезии. Реалистичное ожидание — предотвращение клинических проявлений дисбиоза, а не мгновенное восстановление флоры.

Сценарий 3: Поддержка во время беременности
Беременная женщина на 20-й неделе с историей преждевременных родов и нарушений вагинальной флоры получает рекомендацию по приёму пробиотика с L. vaginalis в рамках профилактического протокола. Цель — снижение риска воспаления, связанного с дисбиозом. Подчёркивается важность консультации с акушером-гинекологом и отсутствие замены основного наблюдения.

Схемы дозирования и формы выпуска

Форма выпуска	Концентрация (КОЕ/г или мл)	Рекомендуемая доза	Длительность курса	Условия хранения
Вагинальные капсулы	108–109 КОЕ/суппозиторий	1 суппозиторий в сутки, на ночь	5–10 дней (курс); при профилактике — 1 раз в 1–2 недели	Хранение при +2…+8 °C (некоторые штаммы — при комнатной температуре до 25 °C)
Вагинальные таблетки с лиофилизатом	109 КОЕ/таблетка	1 таблетка в сутки	7–14 дней	При +2…+8 °C, защищённо от влаги
Оральные капсулы (для системного действия — ограниченное применение)	109–1010 КОЕ/капсула	1 капсула в день, во время еды	14–30 дней	При +2…+8 °C или по инструкции (в зависимости от штамма)

• Дети: Применение L. vaginalis у детей не описано — штамм специфичен для взрослых женщин.
• Приём с пищей: Оральные формы — во время еды, чтобы снизить воздействие кислоты желудка. Вагинальные формы — независимо от приёма пищи.
• Совместимость с антибиотиками: При пероральном приёме — интервал не менее 2–3 часов. Вагинальные формы могут применяться одновременно с системными антибиотиками, но предпочтительно начинать после их отмены.

Побочные эффекты и реакция Герксхаймера

Lactobacillus vaginalis хорошо переносится. В редких случаях возможны:

• Лёгкое жжение или дискомфорт в первые дни при вагинальном применении
• Вздутие живота при пероральном приёме (у чувствительных лиц)
• Временное усиление выделений (не требует отмены)

Реакция Герксхаймера (временное ухудшение симптомов из-за лизиса патогенов) при применении L. vaginalis описана фрагментарно — в основном как кратковременное повышение лейкоцитов в мазках или лёгкая отёчность.

Практические стратегии минимизации

• Титрование дозы: Начинать с половинной дозы (если форма позволяет), особенно при чувствительности или после обострения инфекции.
• При усилении симптомов: При лёгком жжении — продолжать приём, снизить частоту (например, через день). При выраженных симптомах — временно прекратить и проконсультироваться с врачом.
• Когда прекратить приём: При появлении аллергических реакций, сильного зуда, кровянистых выделений или признаков системного воспаления. Также — при подозрении на СИБР (если используется оральная форма у пациентов с риском).

Противопоказания и предостережения

• Абсолютные: Гиперчувствительность к компонентам препарата, острые воспалительные заболевания влагалища неясной этиологии, злокачественные новообразования гениталий.
• Относительные: Первый триместр беременности (при отсутствии достаточных данных по конкретному препарату), использование вагинальных форм при тяжёлых повреждениях слизистой.
• Особые группы: Противопоказан детям до 12 лет (по возрасту полового созревания). При беременности и лактации — только по назначению врача, с использованием зарегистрированных и изученных препаратов.

Аналоги и синергисты

Штамм/Вид	Зона действия	Устойчивость к желудочному соку и желчи	Доказательная база (РКИ)	Возможность совместного приёма
L. crispatus	Влагалище (доминантный вид)	Низкая (при пероральном приёме)	Высокая (более 20 РКИ)	Да — в составе синбиотиков
L. rhamnosus GR-1 + L. reuteri RC-14	Влагалище и уретра (через уретральный рефлюкс)	Средняя (выживаемость при пероральном приёме)	Очень высокая (более 30 РКИ)	Да — золотой стандарт комбинации
L. iners	Влагалище	Не применимо (не используется в пробиотиках)	Низкая (ассоциирован с нестабильностью флоры)	Нет — не выпускается как пробиотик
Saccharomyces boulardii	ЖКТ	Высокая (дрожжи устойчивы к кислоте)	Очень высокая (более 100 РКИ)	Да — при сочетании кишечных и вагинальных проблем

L. vaginalis уступает L. crispatus и комбинации GR-1/RC-14 по объёму доказательной базы, но может быть частью поликомпонентных пробиотиков. Наилучший эффект достигается при сочетании с пребиотиками (например, гликогеном, который стимулирует рост лактобацилл).

Питание и пребиотики на фоне приёма

Для поддержки колонизации L. vaginalis важна системная поддержка микробиоты:

• Пребиотики: Иногда используются вагинальные формы с добавлением гликогена или фруктоолигосахаридов (ФОС), но данные по эффективности ограничены. Перорально — предпочтительны ФОС, инулин, резистентный крахмал для поддержки кишечной микробиоты, что косвенно влияет на генитальную флору.
• Продукты, которые стоит ограничить: Высокое потребление сахара, алкоголь, ультраобработанные продукты — ассоциированы с дисбиозом и ростом Candida.
• Ферментированные продукты: Кефир, квашеная капуста, йогурт с живыми культурами могут поддерживать общий баланс микробиоты, но не содержат L. vaginalis. Являются дополнением, а не заменой целенаправленной терапии.

Выращивание в домашних условиях

Lactobacillus vaginalis не рекомендуется культивировать в домашних условиях по следующим причинам:

• Источник и среда: Штамм изолирован из влагалища, а не из пищевых продуктов. Не растёт на молоке или зерновых субстратах, используемых для домашнего йогурта или кваса.
• Требования к культивированию: Нуждается в сложной питательной среде (например, MRS-бульон с добавлением гликогена или вагинального секрета), строго контролируемом рН (3,8–4,5) и анаэробных условиях.
• Аэрация: Предпочитает микроаэрофильные или анаэробные условия. Обеспечить это в домашних условиях сложно.
• Риск контаминации: Высокий риск загрязнения патогенными бактериями или грибами, особенно при работе с биологическими образцами.
• Хранение и пассирование: Маточная культура требует криоконсервации или регулярного пересева на свежую среду в стерильных условиях — недоступно вне лаборатории.

⚠️ Предупреждение: Попытки домашнего культивирования L. vaginalis сопряжены с риском инфекции, аллергических реакций и неэффективности. Для терапевтических целей следует использовать только сертифицированные препараты с подтверждённой концентрацией и стерильностью.

Сохранение эффекта после отмены

Lactobacillus vaginalis является транзиторным штаммом — он не колонизирует влагалище на постоянной основе. Исследования показывают, что после отмены препарата уровень штамма снижается в течение 1–3 недель.

• Изменения в микробиоте (например, снижение Gardnerella) могут сохраняться дольше — до нескольких месяцев — за счёт восстановления эндогенной флоры.
• Для закрепления эффекта рекомендуются: периодический приём (например, 1 раз в 1–2 недели), длительные курсы (3–6 месяцев), изменение образа жизни (снижение стресса, сбалансированное питание).
• При хронических рецидивах может потребоваться постоянный или сезонный приём пробиотиков в рамках поддерживающей терапии под контролем врача.

Долгосрочная безопасность

На сегодняшний день нет данных о серьёзных побочных эффектах при длительном применении L. vaginalis в рамках рекомендованных доз. Однако:

• Отсутствуют многолетние проспективные исследования безопасности.
• Теоретический риск горизонтального переноса генов устойчивости к антибиотикам существует для всех пробиотиков, но для L. vaginalis таких случаев не описано.
• Рекомендуется мониторинг состояния микрофлоры (по показаниям) и избегание бесконтрольного самолечения.

Заключение

Lactobacillus vaginalis — это специфичный представитель вагинальной микробиоты, потенциально полезный для поддержания баланса флоры у женщин. В отличие от классических кишечных пробиотиков, его применение ограничено генитальной нишей. Доказательная база уступает более изученным штаммам, таким как L. crispatus или L. rhamnosus GR-1, но в составе комбинированных препаратов он может играть вспомогательную роль.

Клиническая значимость L. vaginalis проявляется в профилактике рецидивов бактериального вагиноза и поддержке после антибиотиков. Его место в протоколах — как часть комплексной терапии, а не монотерапия. Перспективы исследований связаны с изучением его роли в беременности, профилактике инфекций и возможностью создания целевых вагинальных пробиотиков нового поколения.

Важно помнить: выбор пробиотика должен основываться на данных исследованиях, индивидуальных особенностях пациента и рекомендациях врача. Самолечение может привести к неэффективности терапии и упущению времени при серьёзных состояниях.