Пробиотики

Streptococcus salivarius M18

Идентификация и таксономия

  • Полное научное название: Streptococcus salivarius штамм M18
  • Коллекционные номера: DSM 29759, LMG 27678
  • Класс бактерий: Грамположительная, факультативно анаэробная кокковая бактерия
  • Генетические маркеры: Наличие генов salA, salB, rexA, rexB — кодируют синтез бактериоциноподобных белков (саливарицин А и В), а также dnm — кодирует дентальную мутаназу, способную разрушать внеклеточный глюкан, ассоциированный с биоплёнкой Streptococcus mutans
  • Природный источник обитания: Верхние дыхательные пути человека, в первую очередь — ротовая полость и глотка; один из ранних колонизаторов орофарингеальной микрофлоры у новорождённых
  • Синонимы и устаревшие названия: Отсутствуют. Штамм не проходил таксономической реорганизации. Вид S. salivarius ранее включался в группу viridans streptococci, но систематика осталась стабильной
  • Статус безопасности: QPS (Qualified Presumption of Safety) по оценке Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA); GRAS-статус не присвоен в полной мере, так как штамм используется в специализированных пробиотических препаратах, а не в пищевой промышленности массово. В РФ разрешён как компонент БАДов

История открытия и исследований

Штамм Streptococcus salivarius M18 был выделен в 2005 году группой исследователей под руководством профессора Джона Келли (John R. Tagg) из Оклендского университета (Новая Зеландия). Он был изолирован из орофарингеального биотопа здоровых детей, не страдающих от рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей. Исследования показали, что M18 обладает уникальной способностью продуцировать антимикробные пептиды и ферменты, способные подавлять рост патогенных стрептококков, включая S. mutans и S. pyogenes.

Ключевым этапом стало открытие генов salA и salB, кодирующих саливарицины — бактериоцины, эффективные против близкородственных патогенных штаммов. Также был выявлен ген dnm, отвечающий за синтез мутаназы, способной разрушать биоплёнку, образуемую S. mutans на зубной эмали. Это открыло перспективы использования M18 в профилактике кариеса.

Клинические исследования включали рандомизированные плацебо-контролируемые испытания (РКИ) на детях и взрослых с высоким риском кариеса или рецидивирующим тонзиллитом. В ходе одного из РКИ (2013, 2016 гг.) продемонстрировано снижение колонизации S. mutans и уменьшение показателей кариеса после 3-месячного приёма M18. Также отмечено снижение частоты эпизодов стрептококкового фарингита.

Штамм запатентован компанией BLIS Technologies (Новая Зеландия), которая производит оригинальные препараты BLIS K12 (на основе S. salivarius K12) и BLIS M18. Эти штаммы не являются синбиотиками, но часто комбинируются с пребиотическими волокнами в коммерческих формах.

Механизм действия

Streptococcus salivarius M18 действует преимущественно в орофарингеальной зоне, хотя при глотании частично достигает желудочно-кишечного тракта. Его механизм действия многогранен и включает следующие компоненты:

  • Конкурентное исключение патогенов: M18 эффективно колонизирует слизистую рта и глотки, занимая нишевые места, которые в противном случае могли бы быть заняты патогенами, такими как Streptococcus pyogenes (возбудитель стрептококкового фарингита) или Streptococcus mutans (ключевой агент кариеса).
  • Выработка антимикробных метаболитов: Штамм синтезирует саливарицины А и В — бактериоцины, обладающие узким спектром действия, преимущественно против других стрептококков. Эти пептиды нарушают целостность мембран чувствительных штаммов. Кроме того, M18 продуцирует мутаназу, которая гидролизует α-1,3-глюканы, входящие в состав внеклеточной матрицы биоплёнки S. mutans, тем самым препятствуя её устойчивости на зубной эмали.
  • Модуляция местного иммунитета: Как и другие представители оральной микробиоты, M18 взаимодействует с эпителиальными клетками и иммунными клетками слизистой через паттерн-распознающие рецепторы (например, TLR-2). Это может способствовать балансировке продукции противовоспалительных цитокинов (например, IL-10) и снижению чрезмерной воспалительной реакции при хроническом раздражении.
  • Влияние на целостность барьера: Прямые данные о воздействии M18 на кишечный барьер отсутствуют. Однако его действие на оральный барьер — через подавление биоплёнки и снижение воспаления — косвенно улучшает общее состояние слизистых и может препятствовать транслокации патогенов в нижние дыхательные пути.

Клинические показания

Основные

  • Профилактика кариеса у лиц с высоким риском (в т.ч. детей с частыми кариозными поражениями)
  • Снижение колонизации Streptococcus mutans в ротовой полости
  • Профилактика рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, вызванных Streptococcus pyogenes
  • Поддержка микробиоты полости рта при длительном приёме антибиотиков

Исследуемые (офф-лейбл)

  • Профилактика отитов у детей (через модуляцию орофарингеальной колонизации)
  • Поддержка при хроническом тонзиллите
  • Синергия с ортодонтическим лечением (снижение кариесогенного потенциала при ношении брекетов)
  • Возможная роль в профилактике периимплантита (ограниченные данные)

Практическое применение: сценарии использования

Сценарий 1: Ребёнок 6 лет, частые кариесы несмотря на гигиену
Родители замечают, что ребёнок чистит зубы регулярно, но кариес появляется быстро. Анализ показывает высокий уровень S. mutans. Врач рекомендует включить пробиотик с S. salivarius M18 как часть комплексной профилактики. Выбирают именно M18 из-за его способности вырабатывать мутаназу — фермент, разрушающий биоплёнку кариесогенных бактерий. Эффект накопительный: улучшение показателей ожидается через 4–8 недель. Пробиотик не заменяет чистку зубов или фторирование, но дополняет их.

Сценарий 2: Подросток с рецидивирующим тонзиллитом
Юноша перенёс три эпизода стрептококкового тонзиллита за год. После курса антибиотиков — рецидив. Врач предлагает использовать M18 для колонизации глотки и подавления S. pyogenes. Выбор обусловлен доказанной способностью штамма выделять саливарицины, активные против патогенных стрептококков. Ожидается снижение частоты обострений через 2–3 месяца приёма. Пробиотик — часть поддерживающей терапии, а не замена антибиотиков при активной инфекции.

Сценарий 3: Взрослый после курса антибиотиков
Пациент перенёс антибиотикотерапию по поводу инфекции дыхательных путей, после чего отмечает неприятный запах изо рта и дискомфорт в горле. Подозревается дисбиоз орофарингеальной микрофлоры. Назначается M18 для восстановления баланса и вытеснения потенциальных патогенов. Штамм выбирают за его высокую колонизационную способность и безопасность. Эффект — постепенное улучшение самочувствия, исчезновение симптомов к 4–6 неделе. Пробиотик не заменяет лечение, если сохраняется инфекция.

Схемы дозирования и формы выпуска

Форма выпуска Концентрация (КОЕ/г или мл) Рекомендуемая доза Длительность курса Условия хранения
Лизат во рту (таблетки для рассасывания) 1–2 млрд КОЕ на таблетку 1 таблетка 1 раз в день (дети), 1–2 раза в день (взрослые) Минимум 3 месяца; возможно длительное применение Хранить при температуре ниже 25 °C, в сухом месте
Капсулы (с защитой от желудочного сока) 1–3 млрд КОЕ 1 капсула 1 раз в день 3–6 месяцев При комнатной температуре, вдали от влаги
Порошок для приёма До 5 млрд КОЕ/доза 1 доза 1 раз в день Индивидуально, от 2 до 6 месяцев Холодильник (2–8 °C) после вскрытия

Особенности приёма: Рекомендуется принимать натощак или через 30 минут после еды, чтобы обеспечить максимальный контакт с орофарингеальной слизистой. Таблетки следует рассасывать медленно, не запивая водой сразу после приёма. При одновременном приёме с антибиотиками — интервал не менее 2–3 часов. Совместим с большинством антибиотиков, но приём во время активной инфекции требует согласования с врачом.

Побочные эффекты и реакция Герксхаймера

Штамм S. salivarius M18 считается хорошо переносимым. Возможные побочные эффекты редки и включают:

  • Лёгкое вздутие или изменение стула (при попадании частиц в кишечник)
  • Временное усиление неприятного запаха изо рта (в первые дни — при лизисе патогенов)
  • Редко — аллергические реакции на компоненты препарата (например, молочные белки)

Реакция, напоминающая реакцию Герксхаймера (усиление симптомов на фоне массового лизиса патогенов), описана в единичных случаях: кратковременное ухудшение самочувствия, дискомфорт в горле, головная боль. Обычно проходит в течение 3–5 дней.

Практические стратегии минимизации

  • Титрование дозы: Начинать с половины дозы (например, 1 таблетка через день) в течение первой недели, особенно у чувствительных пациентов
  • При усилении симптомов: Снизить дозу или временно прервать приём на 2–3 дня, затем возобновить с меньшей дозы
  • Признаки непереносимости: Сыпь, отёк, диарея, тошнота — повод для отмены и консультации с врачом. Подозрение на СИБР (синдром избыточного бактериального роста) — при выраженной симптоматике (вздутие, метеоризм, боли) — требует диагностики

Противопоказания и предостережения

  • Абсолютные противопоказания: Синдром короткой кишки, острый панкреатит, тяжёлый иммунодефицит (включая ВИЧ с низким CD4, после трансплантации), эндокардит в анамнезе (из-за теоретического риска бактериемии)
  • Относительные предостережения: Злокачественные новообразования, приём иммуносупрессантов, наличие кардиальных клапанных протезов
  • Особые группы: Беременность и лактация — безопасность не изучалась системно, но в единичных случаях применение считается допустимым при оценке рисков. Дети до 3 лет — применение возможно, но требует консультации с педиатром; формы выпуска должны быть адаптированы по дозировке

Аналоги и синергисты

Штамм/препарат Зона действия Устойчивость к желудочному соку Доказательная база Совместимость
Streptococcus salivarius K12 Глотка, уши Высокая (таблетки для рассасывания) Хорошая (РКИ по фарингиту и отиту) Возможен совместный приём с M18 (синергия)
Lactobacillus reuteri DSM 17938 Кишечник, ротоглотка Средняя (зависит от формы) Умеренная (данные по кариесу и гингивиту) Совместим, возможен синбиотический эффект
Bifidobacterium lactis BB-12 Толстый кишечник Высокая Очень высокая (ЖКТ, иммунитет) Не конкурирует, можно комбинировать
Saccharomyces boulardii Кишечник Не разрушается желудочным соком Высокая (диарея, антибиотикоассоциированная диарея) Совместим, особенно при приёме антибиотиков

Штамм M18 часто комбинируют с K12 (например, в комбинированных препаратах BLIS) для расширения спектра действия: K12 — против S. pyogenes и отитов, M18 — против кариеса и биоплёнки. Также возможны синбиотические комбинации с пребиотиками (инулин, ФОС) для поддержки роста полезных бактерий.

Питание и пребиотики на фоне приёма

Для поддержки колонизации S. salivarius M18 рекомендуется:

  • Пребиотики: Умеренное потребление инулина, фруктоолигосахаридов (ФОС), резистентного крахмала — они могут стимулировать рост не только M18, но и других полезных бактерий. Однако чрезмерное количество может вызвать вздутие.
  • Ограничение сахара: Особенно простых углеводов — основного субстрата для S. mutans. Снижение потребления сахара усиливает эффект M18.
  • Ферментированные продукты: Кефир, йогурт, квашеная капуста — могут дополнять терапию, но не содержат штамм M18. Их польза — в общем улучшении микробиоты, а не в замене специфического пробиотика.

Выращивание в домашних условиях

Штамм Streptococcus salivarius M18 не рекомендуется культивировать в домашних условиях. Ниже — гипотетическое руководство для информационных целей, с чётким предупреждением.

  • Базовая питательная среда: Обезжиренное молоко, овсяный отвар, MRS-бульон (в лаборатории)
  • Источники углеводов: Лактоза (4–5%), инулин (1–2%)
  • Температурный режим: 37 °C
  • Длительность инкубации: 12–24 часа
  • Аэрация: Факультативно анаэробные условия — можно инкубировать в закрытой ёмкости без герметизации
  • Признаки ферментации: Снижение pH (до 4,5–5,0), образование сгустков (в молоке), кисловатый вкус
  • Меры стерильности: Стерилизация посуды кипячением, использование чистых инструментов, изоляция от других ферментаций
  • Хранение и пассирование: Маточную культуру можно хранить в холодильнике до 1 недели; для поддержания — пересев каждые 5–7 дней

⚠️ Предупреждение: Домашнее культивирование не гарантирует стерильность, отсутствие контаминации плесенью или патогенами, а также точную концентрацию КОЕ. Штамм M18 чувствителен к конкуренции со стороны других бактерий. Для терапевтических целей предпочтительны сертифицированные препараты с подтверждённой жизнеспособностью и дозировкой.

Сохранение эффекта после отмены

Streptococcus salivarius M18 — транзиторный штамм. Исследования показывают, что он сохраняется в орофарингеальной зоне в течение нескольких недель после отмены, но не колонизирует постоянно. Длительность колонизации зависит от индивидуальной микроэкологии, гигиены полости рта и диеты.

Данные о сохранении изменений микробиоты после прекращения приёма ограничены. У некоторых пациентов отмечается стойкое снижение уровня S. mutans даже через 3–6 месяцев, что может указывать на перестройку экосистемы.

Стратегии закрепления эффекта:

  • Длительный приём (3–6 месяцев и более)
  • Периодическое применение (например, 1 месяц в квартал)
  • Изменение диеты: снижение сахара, увеличение потребления волокон
  • Поддержание гигиены полости рта

При хронических состояниях (например, предрасположенность к кариесу или рецидивирующим инфекциям) может потребоваться постоянный или сезонный приём.

Долгосрочная безопасность

Данные о многолетнем применении S. salivarius M18 ограничены, но накопленный опыт (включая исследования до 6 месяцев и постмаркетинговое наблюдение) указывает на высокий профиль безопасности у иммунокомпетентных лиц. Нет сообщений о системных инфекциях, связанных с этим штаммом, при соблюдении противопоказаний.

Риск горизонтального переноса генов устойчивости к антибиотикам у M18 считается низким: штамм не содержит плазмид с генами устойчивости, и его геном стабилен. Тем не менее, как и для всех пробиотиков, рекомендуется избегать бесконтрольного длительного применения у лиц с ослабленным иммунитетом.

Мониторинг включает наблюдение за общим состоянием, отсутствием признаков инфекции или аллергии. При длительном приёме — периодическая оценка состояния оральной полости и микробиоты (по показаниям).

Заключение

Streptococcus salivarius M18 — специфический пробиотический штамм, относящийся к категории «иное»: он не действует в кишечнике, как классические пробиотики, и не является спорообразующим или дрожжевым. Его клиническая значимость сосредоточена на поддержании здоровья полости рта и профилактике кариеса и инфекций верхних дыхательных путей.

Штамм обладает убедительной доказательной базой в своей нише, включая способность продуцировать антимикробные вещества и разрушать биоплёнку. Он включён в протоколы профилактики кариеса и рецидивирующих инфекций у ряда специалистов — стоматологов, ЛОР-врачей, педиатров.

Перспективы исследований включают изучение его роли в профилактике периимплантита, синергии с другими пробиотиками и применение у пациентов с хроническими заболеваниями полости рта. Однако важно помнить: пробиотики не заменяют основное лечение. Решение о применении S. salivarius M18 рекомендуется обсуждать с врачом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.