Идентификация и таксономия
- Полное научное название: Lactobacillus iners (вид); отдельные штаммы с усиленной адгезией могут обозначаться как L. iners DSM 19957, L. iners AB-1 и др., однако специфические штаммы с модифицированной адгезией находятся на стадии исследований
- Коллекционные номера: DSM 19957, CCUG 29169, ATCC 15539, LMG 6424
- Класс бактерий: Грамположительные, факультативно анаэробные, молочнокислые бактерии
- Генетические маркеры: Ген inhA (ингибитор гистондеацетилаз), гены, ассоциированные с адгезией к эпителию (enolase, gap, slpA), низкое разнообразие бактериоцинов; отсутствие генов классических вирулентных факторов, характерных для патогенных лактобацилл
- Природный источник обитания: Влагалищная микробиота здоровой женщины; редко выявляется в кишечнике, уретре, ротовой полости
- Синонимы и устаревшие названия: Ранее классифицировался как Lactobacillus spp. без уточнения, не имеет значимых синонимов; ранее не выделялся в отдельный вид из-за трудностей культивирования
- Статус безопасности: Пока не имеет статуса GRAS (Generally Recognized As Safe, FDA) или QPS (Qualified Presumption of Safety, EFSA); не включён в перечень разрешённых пробиотиков Минздрава РФ. Рассматривается как патобионт, а не классический пробиотик
История открытия и исследований
Lactobacillus iners был впервые выделен в 1999 году из вагинального секрета здоровых женщин в ходе проекта Human Microbiome Project. Его уникальность заключалась в высокой частоте обнаружения в вагинальной микробиоте — до 70% женщин в репродуктивном возрасте, — но при этом он редко доминирует в условиях стабильного экосистемного баланса. В отличие от других лактобацилл (L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii), L. iners обладает узкой метаболической гибкостью и минимальной способностью продуцировать перекись водорода и молочную кислоту в S-конфигурации, что снижает его антимикробную активность.
В 2010-х годах начались исследования его роли в вагинальной дисбиозе: L. iners часто ассоциируется с промежуточным состоянием между нормоценозом и бактериальным вагинозом. Тем не менее, его способность быстро колонизировать слизистую после антибиотиков или менструации вызвала интерес к возможному использованию штаммов с модифицированной адгезией в качестве терапевтических агентов.
На сегодняшний день не зарегистрировано крупных клинических исследований (РКИ) с применением штаммов L. iners в качестве пробиотиков. Есть патенты (например, WO2018141876A1), описывающие использование L. iners в композициях для коррекции вагинальной микробиоты, но оригинальные штаммы с усиленной адгезией разрабатываются в рамках исследовательских лабораторий (например, в Университете Лейдена, Нидерланды). Производитель пока не представлен на рынке как коммерческий поставщик пробиотических препаратов на основе L. iners.
Механизм действия
Lactobacillus iners взаимодействует с хозяином через несколько ключевых механизмов:
Конкурентное исключение патогенов: Благодаря высокой адгезии к вагинальному эпителию, особенно в штаммах с усиленной экспрессией адгезинов, L. iners может временно блокировать места прикрепления для патогенных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis или Atopobium vaginae. Однако его антимикробная активность слабее, чем у L. crispatus.
Выработка метаболитов: L. iners продуцирует в основном L-молочную кислоту, но в меньших количествах по сравнению с другими лактобациллами. Также обнаружены следы ацетата и сукцината. В отличие от других видов, он не синтезирует бактериоцины в значимых количествах. Витамины не вырабатываются в достаточных объёмах для системного действия.
Модуляция иммунитета: L. iners слабо активирует TLR-2 и TLR-4, что может способствовать более мягкой иммунной реакции. В исследованиях in vitroIn vitro can be defined as in a test tube, outside a living organism. This term is used in scientific research when experiments are conducted in an artificially created environment that mimics the conditions of a living organism. показано, что он индуцирует низкий уровень провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8), что может быть полезно при хроническом воспалении, но также объясняет его способность сохраняться в условиях дисбиоза.
Влияние на целостность барьера: Штаммы с усиленной адгезией могут стимулировать экспрессию белков плотных контактов (tight junctions) в эпителиальных клетках, но данные ограничены in vitro моделями. В кишечнике эти эффекты не подтверждены — основное действие ограничено вагинальным эпителием.
Клинические показания
Основные
- Поддержка вагинальной микробиоты после антибиотикотерапии (экспериментально)
- Профилактика рецидивирующего бактериального вагиноза (в составе комбинированных пробиотиков — предварительные данные)
Исследуемые (офф-лейбл)
- Коррекция дисбиоза уретры
- Адъювантная терапия при вульвовагинальном кандидозе
- Поддержка микробиоты при гормональных колебаниях (менструальный цикл, беременность)
- Влияние на репродуктивное здоровье (фертильность, исход беременности)
Практическое применение: сценарии использования
Сценарий 1: рецидивирующий бактериальный вагиноз после антибиотиков
Женщина 32 лет, перенесла курс метронидазола, симптомы вернулись через 3 недели. В анализах — доминирование Gardnerella. Пробиотик с L. iners (в комбинации с L. crispatus) может быть выбран за счёт способности быстро адгезироваться к эпителию и временно стабилизировать микробиоту. Однако ожидать полного восстановления не стоит — эффект носит вспомогательный характер. Курс длится 2–4 недели, эффект накопительный. Важно: пробиотик не заменяет основное лечение при активной инфекции.
Сценарий 2: подготовка к ЭКО
Пациентка с историей неудачных переносов эмбрионов. В микробиоте эндометрия выявлено преобладание L. iners. В этом случае использование пробиотиков с L. crispatus может быть предпочтительнее, так как L. iners ассоциируется с более низкой имплантационной способностью. Применение L. iners в этом сценарии не рекомендуется.
Сценарий 3: профилактика дисбиоза при гормональных изменениях
Женщина в перименопаузе, частые изменения pH влагалища, дискомфорт. Пробиотик с L. iners может быть рассмотрен как часть поддерживающей терапии, особенно если другие лактобациллы плохо колонизируют. Реалистичное ожидание — снижение частоты обострений, а не полное устранение симптомов.
Схемы дозирования и формы выпуска
| Форма выпуска | Концентрация (КОЕ/г или мл) | Рекомендуемая доза | Длительность курса | Условия хранения |
|---|---|---|---|---|
| Вагинальные капсулы | 108–109 КОЕ/доза | 1 капсула в сутки | 7–14 дней (после антибиотиков), до 28 дней (при рецидивах) | Холодильник (2–8 °C), защита от света |
| Оральные капсулы (в составе комплексов) | 109–1010 КОЕ/доза | 1 капсула 1 раз в день | 14–28 дней | Холодильник или прохладное место (согласно инструкции) |
| Лиофилизированный порошок | 1010 КОЕ/пакетик | 1 пакетик в день | 10–21 день | Холодильник, герметичная упаковка |
Особенности приёма:
– Для взрослых: стандартная доза.
– Для детей: не рекомендуется (отсутствие данных безопасности).
– Приём: независимо от еды, но предпочтительно перед сном (для вагинальных форм).
– Совместимость с антибиотиками: интервал 2–3 часа; лучше начинать приём после окончания курса.
Побочные эффекты и реакция Герксхаймера
Частота побочных эффектов низкая. Возможны: лёгкое жжение при вагинальном применении, временные выделения, вздутие при оральном приёме. Изменение стула (преходящая диарея или запор) встречается редко. Реакция Герксхаймера (усиление симптомов на 2–3 день) не описана для L. iners, но возможна при изменении микробиоты.
Практические стратегии минимизации
- Титрование дозы: Начинать с 1/2 дозы в первый день, особенно при чувствительности к пробиотикам.
- При усилении симптомов: Сделать перерыв на 1–2 дня, затем возобновить с меньшей дозой.
- Когда прекратить приём: При появлении аллергических реакций, выраженного дискомфорта, признаков СИБР (хроническое вздутие, диарея после приёма). Также — при отсутствии эффекта после 4 недель.
Противопоказания и предостережения
- Абсолютные: Синдром короткой кишки (при оральном приёме), острый вагинальный инфекционный процесс, тяжёлый иммунодефицит (включая ВИЧ с низким CD4), сепсис.
- Относительные: Недавно проведённая вагинальная хирургия, использование внутриматочной спирали, аллергия на молочные продукты (при наличии лактозы в составе).
- Особые группы: Беременность — данные ограниченные, но не противопоказано при врачебном контроле. Дети до 3 лет — не рекомендуется из-за отсутствия исследований.
Аналоги и синергисты
| Штамм/вид | Зона действия | Устойчивость к желудочному соку и желчи | Доказательная база (РКИ) | Возможность совместного приёма |
|---|---|---|---|---|
| L. crispatus (например, штамм CTV-05) | Влагалище (основная колонизация) | Низкая (при оральном приёме) | Более 20 РКИ, доказано снижение рецидивов БВ | Да — синергия в поддержании pH и антагонизме к патогенам |
| L. rhamnosus GR-1 + L. reuteri RC-14 | Урогенитальный тракт | Высокая (выживаемость при оральном приёме) | Более 30 РКИ, рекомендованы международными гидами | Да — часто используются в комбинации |
| L. jensenii | Влагалище | Низкая | Ограниченные данные, ~5 РКИ | Да, но редко доступен в коммерческих формах |
| Saccharomyces boulardii | ЖКТ | Очень высокая (дрожжевой пробиотик) | Более 100 РКИ, доказано при диарее | Да — не конкурирует за нишу, возможен синбиотический эффект |
Питание и пребиотики на фоне приёма
Для поддержки колонизации L. iners рекомендуется:
- Пребиотики: инулин, фруктоолигосахариды (ФОС), галактоолигосахариды (ГОС) — могут стимулировать рост лактобацилл, включая L. iners, но данные ограничены.
- Полезные продукты: кисломолочные продукты (кефир, йогурт без сахара), овощи (цикорий, топинамбур, лук), цельнозерновые.
- Ограничить: сахар, рафинированные углеводы, ультраобработанную пищу — способствуют росту патогенных бактерий.
- Ферментированные продукты: кимчи, квашеная капуста, мисо — могут обогащать микробиоту, но не содержат L. iners. Их роль — общая поддержка микробиоценоза.
Выращивание в домашних условиях
Выращивание Lactobacillus iners в домашних условиях не рекомендуется и технически крайне затруднено:
- Питательная среда: Требует сложных компонентов — человеческий вагинальный секрет, специальные бульоны (например, GMB — Gardnerella Medium Base), что невозможно воспроизвести дома.
- Источники углеводов: Глюкоза, гликоген (в естественных условиях), но L. iners плохо растёт на молоке или зерновых отварах.
- Температурный режим: 37 °C, строго контролируемый.
- Аэрация: Факультативный анаэроб, но предпочтительно анаэробные условия (использование анаэробных камер).
- Признаки ферментации: Снижение pH до 4,5–5,0, отсутствие газообразования, прозрачная среда. Запах — кисловатый, но не гнилостный.
- Меры стерильности: Автоклавирование сред, работа в ламинарном боксе, использование перчаток и масок — невозможно обеспечить в бытовых условиях.
- Хранение маточной культуры: Лиофилизация или криоконсервация при –80 °C.
⚠️ Предупреждение: Домашнее культивирование L. iners не гарантирует стерильность, точную концентрацию КОЕ и отсутствие контаминации. Возможен рост патогенных бактерий. Для терапевтических целей рекомендуются только сертифицированные препараты.
Сохранение эффекта после отмены
L. iners — транзиторный вид. Исследования показывают, что он может сохраняться во влагалище от нескольких дней до 2–3 недель после прекращения приёма, но редко устанавливается как доминантный. Долгосрочное закрепление требует повторных курсов или изменений в образе жизни (диета, гигиена, контроль стресса). Стратегии:
- Периодический приём (1 раз в 1–2 месяца)
- Комбинированные пробиотики с L. crispatus
- Поддержка через пребиотики и здоровый образ жизни
При хронических рецидивах бактериального вагиноза может потребоваться постоянный или адаптивный приём пробиотиков, но выбор штамма должен быть индивидуальным.
Долгосрочная безопасность
Данные о многолетнем применении L. iners в качестве пробиотика отсутствуют. Поскольку он является патобионтом, есть теоретические риски:
- Ассоциация с воспалительными состояниями при дисбиозе
- Потенциал горизонтального переноса генов устойчивости (хотя сам L. iners не содержит плазмид устойчивости к антибиотикам в большинстве штаммов)
Рекомендуется мониторинг микробиоты (например, через ПЦР-панели или секвенирование 16S) при длительном приёме. Особенно важно — избегать монотерапии L. iners у пациенток с предрасположенностью к дисбиозу.
Заключение
Lactobacillus iners — уникальный представитель вагинальной микробиоты, занимающий промежуточное положение между комменсалом и патобионтом. В отличие от классических пробиотиков, он не относится к группе Lactobacillus, используемых для ЖКТ, и не входит в число спорообразующих или дрожжевых штаммов. Его можно отнести к терапевтическим патобионтам — микроорганизмам, потенциально полезным в определённых контекстах, но требующим осторожного применения.
На сегодняшний день L. iners не является самостоятельным пробиотиком с подтверждённой эффективностью. Штаммы с усиленной адгезией активно изучаются, но клинические данные ограничены. Его место — в составе комплексной коррекции вагинальной микробиоты, в сочетании с более стабильными лактобациллами. Перспективы исследований связаны с генной модификацией адгезинов и созданием синбиотических формул.
Решение о применении L. iners должно приниматься индивидуально, с учётом микробиомного профиля пациентки и под контролем врача. Пробиотики не заменяют диагностику и лечение инфекций.