Пептиды

Teriparatide

Идентификация и происхождение

  • Международное непатентованное название (МНН): Терипаратид
  • Торговые названия (в РФ и ЕС): Фортео (Forsteo, Eli Lilly), Оствия (Ostivia, в некоторых странах ЕС), Атакальцит (Atakaltsit, Россия), Остеопар (Osteopar, Россия)
  • Класс пептидов: Пептид роста (аналог паратиреоидного гормона, ПТГ)
  • Аминокислотная последовательность: Первые 34 аминокислоты человеческого паратиреоидного гормона (ПТГ 1–34): His-Ser-Glu-Gly-Lys-Ser-Gln-Gly-Glu-His-Asn-Leu-Gly-Lys-His-Leu-Asn-Ser-Met-Glu-Arg-Val-Glu-Trp-Leu-Arg-Lys-Lys-Leu-Gln-Asp-Val-His-Asn
  • Молекулярная масса: Около 4117 Да
  • Регистрационные номера: CAS 125561-20-8; INN 6155
  • Эндогенный источник в организме: Основной аналог — паратиреоидный гормон (ПТГ), синтезируется главными клетками паращитовидных желез
  • Ген, кодирующий природный пептид: PTH (ген на хромосоме 11p15.3), кодирует предшественник паратиреоидного гормона — prepro-PTH

История открытия и разработки

Терипаратид был разработан на основе фундаментальных исследований паратиреоидного гормона, проведённых в середине XX века. Учёные установили, что интермиттирующее (эпизодическое) введение ПТГ стимулирует остеобластогенез и костеобразование, в отличие от хронического повышения уровня ПТГ, характерного для гиперпаратиреоза, которое приводит к резорбции костной ткани. В 1990-х годах компания Eli Lilly разработала рекомбинантный аналог N-концевого фрагмента ПТГ — терипаратид. В 2002 году препарат был одобрен FDA, в 2003 году — EMA, а в последующие годы — Минздравом РФ и другими регуляторами. Терипаратид стал первым анаболическим средством для лечения остеопороза, действующим не путём подавления резорбции, а через активацию формирования костной ткани.

Ключевые этапы исследований, одобрение регуляторами

Ключевое исследование Fracture Prevention Trial (FPT) показало значительное снижение риска позвоночных и внепозвоночных переломов у пациентов с постменопаузальным остеопорозом. На основании этих данных FDA одобрило терипаратид в 2002 году. EMA — в 2003 году. В России препарат зарегистрирован как Фортео и ряд других биоаналогов. Производитель: Eli Lilly and Company (оригинальный препарат), ряд российских и европейских компаний производят биоаналоги. Одобрение включает использование у взрослых с высоким риском переломов, включая пациентов, не отвечающих на антирезорбтивную терапию.

Механизм действия

Терипаратид является селективным агонистом рецептора паратиреоидного гормона 1 (PTH1R), который экспрессируется на остеобластах, остеоцитах и клетках-предшественниках костной ткани. При ежедневной подкожной инъекции препарат вызывает кратковременную активацию PTH1R, что запускает внутриклеточные сигнальные каскады через цАМФ и протеинкиназу А. Это стимулирует пролиферацию и дифференцировку остеобластов, увеличивает синтез коллагена I типа, минерализацию и формирование новой костной ткани. В отличие от хронического действия ПТГ, интермиттирующий режим приводит к преобладанию анаболического эффекта над катаболическим. Также отмечается улучшение микроархитектуры кости и увеличение её прочности.

Клинические показания

Основные

  • Тяжёлый остеопороз у постменопаузальных женщин (одобрено FDA, EMA, Минздрав РФ)
  • Остеопороз у мужчин с высоким риском переломов (США, ЕС)
  • Остеопороз, вызванный длительным приёмом глюкокортикостероидов (включая РФ и ЕС)

Исследуемые (офф-лейбл)

  • Лечение асептического некроза костей
  • Стимуляция заживления при сложных переломах и ложных суставах
  • Остеогенез имперфекта (в комбинации с другими методами)
  • Реабилитация после ортопедических операций у пациентов с остеопенией

Практическое применение: для чего и почему люди используют препарат

Сценарий 1: Пожилая женщина после перелома шейки бедра
После перелома бедра при незначительной травме выявлен крайне низкий МПК (минеральная плотность костной ткани). Предыдущая терапия бисфосфонатами не привела к улучшению. Терипаратид выбран как анаболический препарат, способный не просто замедлить потерю костной массы, а восстановить структуру кости. Эффект — укрепление костной ткани — ожидается через 3–6 месяцев. Важно: терапия проводится под контролем эндокринолога с мониторингом уровня кальция и функции почек.

Сценарий 2: Мужчина с остеопорозом на фоне приёма преднизолона
Длительная глюкокортикотерапия привела к выраженной потере костной массы. Антирезорбтивные препараты недостаточно эффективны. Терипаратид используется как средство, активно стимулирующее костеобразование. Выбор обусловлен его доказанной эффективностью в данной группе пациентов. Реалистичное ожидание — замедление прогрессирования остеопороза и снижение риска переломов к концу 18-месячного курса.

Сценарий 3: Пациент с повторными компрессионными переломами позвоночника
Множественные переломы при минимальной нагрузке, высокий риск инвалидизации. Терапия терипаратидом направлена на укрепление позвоночных тел. Пациент выбирает препарат, так как он действует иначе, чем бисфосфонаты, и может дать более выраженный анаболический эффект. Эффект на качество жизни — снижение боли, улучшение осанки — может проявиться к 6–9 месяцу. Обязателен контроль врача из-за риска гиперкальциемии.

Схемы дозирования

Показание Начальная доза Поддерживающая доза Максимальная доза Кратность введения Особенности титрования
Остеопороз (взрослые) 20 мкг 20 мкг 20 мкг Ежедневно, подкожно Доза не титруется; курс не более 24 месяцев суммарно
Остеопороз у мужчин 20 мкг 20 мкг 20 мкг Ежедневно То же, что и у женщин
Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз 20 мкг 20 мкг 20 мкг Ежедневно Курс — до 24 месяцев, может быть продолжен после оценки рисков

Особенности: У пожилых пациентов коррекция дозы не требуется. При тяжёлой почечной недостаточности (КК <30 мл/мин) применение противопоказано из-за риска гиперкальциемии. У женщин и мужчин дозировка одинакова. Печёночная недостаточность не требует коррекции дозы.

Побочные эффекты

  • Очень часто: Головокружение, тошнота, гиперкальциемия (транзиторная)
  • Часто: Судороги, артралгия, повышение уровня мочевины в крови
  • Нечасто: Гипотензия после инъекции (ортостатическая), аллергические реакции
  • Редко: Ангионевротический отёк, остеосаркома (в исследованиях на крысах при длительном применении в высоких дозах)

Практические стратегии минимизации

  • Для гормональных пептидов: Регулярный мониторинг уровня кальция в сыворотке (раз в 3–6 месяцев), контроль функции почек. Признаки передозировки — тошнота, запор, мышечная слабость, полиурия — требуют немедленной отмены и обследования.
  • Для всех: Немедленно обратиться к врачу при появлении сильной головной боли, отёка лица или затруднённого дыхания (признаки анафилаксии), а также при длительных судорогах или выраженной слабости.

Противопоказания и предостережения

  • Абсолютные: Гиперкальциемия, болезнь Педжета костей, нелеченый гиперпаратиреоз, лучевая терапия костей в анамнезе, злокачественные новообразования костей, остеосаркома в анамнезе
  • Относительные: Почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, беременность и лактация (нет данных, применение только при крайней необходимости)
  • Особые группы: Дети — не применяется (риск остеосаркомы); пожилые — с осторожностью, с контролем почечной функции
  • Лекарственные взаимодействия: С осторожностью при одновременном приёме с тиазидными диуретиками (усиление гиперкальциемии), литием (повышение уровня ПТГ), бисфосфонатами (возможна антагонистическая активность при одновременном применении)

Аналоги и сопоставимые препараты

Препарат Механизм действия Частота введения Эффективность Профиль безопасности Стоимость и доступность
Терипаратид (Фортео) Агонист PTH1R (ПТГ 1–34) Ежедневно Высокая эффективность в увеличении МПК и снижении переломов Риск гиперкальциемии, ограниченный срок применения Высокая, в РФ доступны биоаналоги
Абана (абалопаратид) Агонист PTH1R с избирательностью к анаболическому пути Ежедневно Схожая эффективность, возможно, ниже риск гиперкальциемии Меньше случаев гиперкальциемии по данным исследований Ограниченная доступность в РФ, выше стоимость
Ромосозумаб Моноклональное антитело против склеростина (не пептид) Ежемесячно, подкожно Быстрое повышение МПК, двойное действие (анаболик + антирезорбтив) Риск сердечно-сосудистых событий, противопоказан при ИБС Высокая, ограниченная регистрация в РФ
Бисфосфонаты (алендронат, золедронат) Ингибиторы резорбции кости (не анаболики) Ежедневно/ежемесячно/ежегодно Эффективны в профилактике переломов, но не восстанавливают костную структуру Риск остеонекроза челюсти, атипичных переломов бедра Низкая, широко доступны

Питание и образ жизни на фоне препарата

  • Для анаболических пептидов: Рекомендуется потребление белка в количестве 1,0–1,5 г/кг массы тела в день для поддержки синтеза костного матрикса. Важна достаточная физическая активность — ходьба, упражнения на равновесие и сопротивление — для стимуляции костеобразования.
  • Общие рекомендации: Нормализация уровня витамина D и кальция (приём добавок по показаниям). Избегание курения и чрезмерного употребления алкоголя. Поддержание адекватного гидрорежима для профилактики мочекаменной болезни. Качественный сон и снижение хронического стресса — важные факторы, влияющие на ремоделирование кости.

Сохранение результата после отмены

После окончания курса терипаратида (максимум 24 месяца) анаболический эффект постепенно снижается. Исследования показывают, что пиковая минеральная плотность сохраняется в течение 12–18 месяцев после отмены, но без последующей терапии возможна потеря достигнутого. Для сохранения результата рекомендуется переход на антирезорбтивную терапию — например, бисфосфонаты или деносумаб. Это позволяет законсервировать новообразованную костную ткань. Ступенчатая отмена не требуется, но мониторинг МПК каждые 1–2 года — необходим. Пожизненный приём терипаратида не рекомендуется из-за ограничений по безопасности.

Мифы и заблуждения

  • Миф: Терипаратид можно использовать как профилактику остеопороза у всех пожилых
    Опровержение: Препарат предназначен только для пациентов с высоким риском переломов и подтверждённым остеопорозом. Не рекомендуется для профилактики у лиц с остеопенией без факторов риска.
  • Миф: Чем дольше курс, тем лучше результат
    Опровержение: Длительность терапии ограничена 24 месяцами из-за потенциального риска остеосаркомы, выявленного в долгосрочных исследованиях на животных. После этого срока эффективность не возрастает, а риски — увеличиваются.
  • Миф: Терипаратид безопасен при самолечении
    Опровержение: Препарат требует строгого врачебного контроля из-за риска гиперкальциемии, взаимодействий и необходимости исключения противопоказаний. Самостоятельное применение недопустимо.

Длительное применение: безопасно ли годы?

Длительное применение терипаратида более 24 месяцев не рекомендуется. Данные по безопасности основаны на ограниченных исследованиях, включая наблюдения у животных, где длительное применение в высоких дозах ассоциировалось с повышенным риском остеосаркомы. У людей прямая связь не доказана, но из-за потенциального риска ограничение сохраняется. Рекомендуемый мониторинг включает:

  • Общий анализ крови, биохимия (кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза) — каждые 3–6 месяцев
  • Минеральная плотность костной ткани (DXA) — до начала и через 12–24 месяца
  • Признаки, требующие отмены: стойкая гиперкальциемия, боль в костях, признаки злокачественных новообразований

Заключение

Терипаратид занимает ключевое место в терапии тяжёлого остеопороза как первый анаболический препарат, способный не только предотвращать, но и восстанавливать костную ткань. Он показан пациентам с высоким риском переломов, особенно при неэффективности антирезорбтивной терапии. Препарат требует строгого соблюдения режима дозирования и контроля со стороны врача. Несмотря на ограничения по длительности применения, его использование — важный шаг в персонализированной остеопорозной терапии. В будущем развитие класса анаболических пептидов, включая более селективные аналоги и комбинированные подходы, может расширить возможности лечения метаболических заболеваний кости.