Анализы

D-димер (фибринолитическая активность)

Идентификация и биохимия

D-димер (D-dimer) — это фрагмент фибрина, образующийся при ферментативном расщеплении сгустка фибрина в процессе фибринолиза. Полное название — продукт деградации фибрина, иногда используется термин фрагмент D-димера. Это кросс-связанный (сшитый трансглутаминазой, фактором XIIIa) дипептидный остаток, состоящий из двух фрагментов D-области молекулы фибрина, связанных между собой.

Ген, кодирующий фибриноген (предшественник фибрина), — FGA, FGB, FGG (локализованы на хромосоме 4q31.3). D-димер сам по себе не кодируется геном, а является продуктом протеолиза фибриногена и последующего фибрина под действием плазмина.

Молекулярная масса D-димера составляет примерно 180–200 кДа, в зависимости от степени сшивки и метода детекции. В плазме он присутствует в растворимой форме, что позволяет определять его количественно.

LOINC-код для анализа D-димера может варьироваться в зависимости от метода и лаборатории. Примеры: 32580-6 (D-dimer, Plasma by Immunoassay), 32590-5 (D-dimer, quantitative). SNOMED CT-код: 104165003 (D-dimer measurement). Точные коды зависят от платформы и типа теста, поэтому могут отличаться в разных учреждениях.

Физиологическая роль

D-димер не выполняет самостоятельной функциональной роли в организме. Это пассивный биомаркер — конечный продукт активации системы фибринолиза. Его образование происходит следующим образом:

  1. При повреждении сосуда активируется коагуляция: фибриноген превращается в фибрин под действием тромбина.
  2. Фибрин полимеризуется, образуя сгусток. Фактор XIIIa сшивает фибриновые нити, формируя стабильный тромб.
  3. После выполнения своей функции тромб подвергается фибринолизу — растворению под действием плазмина.
  4. Плазмин расщепляет сшитый фибрин, высвобождая фрагменты, включая D-димер.

Таким образом, D-димер появляется в крови только при активации как коагуляции, так и последующего фибринолиза. В норме в отсутствие тромбообразования его концентрация крайне низка или не определяется.

Патофизиология

Уровень D-димера повышается при любых состояниях, сопровождающихся массивным образованием и последующим распадом фибрина. Это делает его чувствительным, но неспецифическим маркером активации свёртывающей системы.

Повышение уровня D-димера наблюдается при:

  • Тромбозах: тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — активный тромб подвергается фибринолизу, что приводит к выбросу D-димера.
  • ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свёртывании): одновременно идёт массивное тромбообразование и активный фибринолиз.
  • Онкологических заболеваниях: опухоли могут выделять тканевой фактор, активируя коагуляцию (паракринный эффект).
  • Беременности: естественная гиперкоагуляция, повышенный фибриноген и активность свёртывания.
  • Инфекциях и сепсисе, включая COVID-19: воспаление активирует эндотелий и коагуляцию.
  • После хирургии, травм, инсульта, инфаркта миокарда: повреждение тканей запускает коагуляцию.
  • Заболеваниях печени: нарушение синтеза факторов свёртывания и фибринолиза.
  • Аутоиммунных заболеваниях: системная воспалительная активность.

Снижение уровня D-димера не имеет клинической значимости в диагностике, так как в норме он уже низок. Однако крайне редко может наблюдаться при наследственных нарушениях фибринолиза (например, дефицит плазминогена или активаторов плазминогена), но такие состояния диагностируются другими методами.

Референсные значения

Метод определения Единицы измерения Нормальные значения Повышенные значения
Иммуноферментный анализ (ИФА) мкг/мл < 0.5 > 0.5
Количественный иммунотурбидиметрический метод нг/мл (FEU) < 250–500 > 500
У беременных (III триместр) нг/мл до 1500 интерпретация индивидуальна
У пациентов > 65 лет нг/мл до 800 возрастная коррекция

Примечание: референсные значения сильно зависят от метода и лаборатории. Некоторые системы используют эквивалент фибриногена (FEU), другие — D-димер-специфические единицы (DDU). Пересчёт между ними нелинейный. Значения у пожилых пациентов и беременных повышены физиологически.

Методы определения

Анализ D-димера проводится в цитратной плазме (трубка с синей крышкой). Преаналитические требования строгие:

  • Кровь следует центрифугировать в течение 1 часа после забора.
  • Плазма должна быть заморожена при -70 °C, если анализ не проводится сразу.
  • Гемолиз, липемия и плохое смешивание с антикоагулянтом могут исказить результат.

Основные методы:

  1. Иммуноферментный анализ (ИФА) — высокая чувствительность (до 95%), используется в лабораториях для количественного определения. Платформы: ELISA, автоматизированные иммуноанализаторы (например, Siemens Atellica, Roche Cobas).
  2. Иммунотурбидиметрия — наиболее распространённый метод в клинической практике. Быстрый, автоматизированный, чувствительность 90–98%. Позволяет количественно оценить уровень.
  3. Латекс-агглютинация — качественный или полуколичественный метод. Низкая стоимость, но ниже чувствительность (около 85%). Используется для скрининга.
  4. Иммуногравиметрия и хемилюминесцентный анализ (ИХЛА) — высокая чувствительность и точность, применяется в современных лабораторных системах.

ПЦР не используется для определения D-димера, так как это белковый маркер, а не нуклеиновая кислота.

Клинические показания

Показания к назначению анализа:

  • Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) — особенно при низкой или промежуточной вероятности по шкалам (например, шкале Уэллса).
  • Оценка риска или мониторинг ДВС-синдрома у пациентов в критическом состоянии (сепсис, травма, ожоги, преэклампсия).
  • Контроль эффективности антикоагулянтной терапии (например, при венозных тромбозах в динамике).
  • Дифференциальная диагностика легочной эмболии у пациентов с одышкой неясного генеза.
  • Оценка риска тромбоза у пациентов с онкологией, особенно при планировании химиотерапии.

Когда анализ НЕ нужен:

  • При высокой вероятности ТЭЛА или ТГВ — в этом случае сразу проводят визуализацию (УЗИ, КТ-ангиографию).
  • У пациентов с очевидным источником повышения D-димера (недавняя операция, тяжёлая инфекция), если нет подозрения на тромбоз.
  • В качестве скрининга тромбозов у асимптомных пациентов — из-за низкой специфичности.

Интерференции и ограничения

D-димер — чувствительный, но малоспецифичный маркер. Его уровень может повышаться при множестве состояний, не связанных с венозным тромбозом.

Факторы, вызывающие ложное повышение:

  • Возраст (особенно > 65 лет).
  • Беременность (особенно III триместр).
  • Послеоперационный период, травмы, ожоги.
  • Онкологические заболевания.
  • Инфекции, включая вирусные (например, SARS-CoV-2).
  • Аутоиммунные заболевания (например, СКВ).
  • Заболевания печени и почек.

Лекарственные интерференции:

  • Антикоагулянты (гепарин, варфарин, DOAC) снижают образование тромбов, но не влияют напрямую на D-димер. При эффективной терапии уровень может снижаться.
  • Тромболитики (алтеплаза, стрептокиназа) вызывают активный фибринолиз и могут резко повышать D-димер.

Ложное отрицательное значение возможно при:

  • Очень раннем тромбозе (ещё не начался фибринолиз).
  • Локализованных тромбах с низкой фибринолитической активностью.

Интерпретация и тактика

Повышенный D-димер (>500 нг/мл при использовании FEU):

  • Не диагностирует тромбоз, но требует дальнейшего обследования.
  • При подозрении на ТЭЛА — выполнить КТ-ангиографию лёгких.
  • При подозрении на ТГВ — провести УЗИ вен нижних конечностей с компрессией.
  • При признаках ДВС — оценить АЧТВ, фибриноген, тромбоциты, тромбиновое время.

Низкий D-димер (ниже порога лаборатории):

  • Исключает активный венозный тромбоз с высокой вероятностью (отрицательная предсказательная ценность >95% при низкой клинической вероятности).
  • Позволяет отказаться от лучевой диагностики в группе низкого риска.

Целевые значения при терапии:

  • При эффективной антикоагуляции уровень D-димера постепенно снижается.
  • Стойкое повышение может указывать на рецидив тромбоза или неадекватную терапию.

Совет пациенту: повышение D-димера не означает, что у вас тромб. Это сигнал для врача провести дополнительные исследования. Не назначайте антикоагулянты самостоятельно.

Связь с другими маркерами

D-димер интерпретируется в комплексе с другими показателями гемостаза и клинической картиной:

  • Фибриноген — повышается при воспалении, снижается при ДВС.
  • Тромбоциты — снижение может указывать на ДВС или тромботическую микроангиопатию.
  • АЧТВ, ПВ, МНО — оценка активности экзогенного и эндогенного пути коагуляции.
  • Аннексин V, волчаночный антикоагулянт — при подозрении на антифосфолипидный синдром.
  • КТ-ангиография, УЗИ вен — визуализация тромба.

У пациентов с COVID-19 D-димер оценивается вместе с СРБ, лактатдегидрогеназой, D-димером, тропонином для оценки тяжести и риска тромбозов.

Вывод

D-димер — чувствительный маркер активации фибринолиза, отражающий наличие распада фибриновых сгустков. Его основная ценность — исключение венозного тромбоза при низкой клинической вероятности. Норма: <500 нг/мл (FEU), но зависит от метода. Повышение наблюдается при ТГВ, ТЭЛА, ДВС, беременности, онкологии, воспалении. Низкий уровень практически исключает активный тромбоз. Интерпретация требует учёта возраста, клинической картины и необходимости в визуализации. D-димер не заменяет УЗИ или КТ, но помогает избежать ненужных обследований.