Идентификация и биохимия
ТТГ (тиреотропный гормонГормоны — это биологически активные вещества, которые вырабатываются специализированными клетками или железами (например, эндокринными железами) и регулируют различные физиологические процессы в организме. Они действуют как химические сигналы, которые передаются через кровоток к органам и тканям, чтобы контролировать и координировать множество функций, таких как обмен веществ, рост и развитие, репродукция, настроение и многое другое. Примеры: Инсулин, Тестостерон, Эстроген, Адреналин), также известный как тиреотропин или тиреотропный гормон гипофиза, — это гликопротеинГликопротеин — это молекула белка, модифицированная присоединением к ней одной или нескольких групп олигосахаридов, синтезируемый передней долей гипофиза. Полное систематическое название — Thyroid-Stimulating Hormone (TSH). Гормон состоит из двух субъединиц: α-субъединицы, общей для нескольких гликопротеиновых гормонов (ЛГ, ФСГ, ХГЧ), и уникальной β-субъединицы, определяющей специфичность действия ТТГ на щитовидную железу.
Ген, кодирующий β-субъединицу ТТГ, обозначается как CGA (для α-субъединицы) и TSHB (для β-субъединицы). Молекулярная масса ТТГ составляет приблизительно 28–30 кДа, в зависимости от степени гликозилирования, которая может варьироваться и влиять на биологическую активность и период полужизни.
Форма в плазме — растворимый циркулирующий гормон. LOINC-код для определения ТТГ в сыворотке или плазме обычно составляет 3016-3, однако LOINC-код может отличаться в зависимости от лаборатории и метода измерения. SNOMED CT-код: 243780007 (TSH measurement). Указанные коды соответствуют общепринятым стандартам, но могут варьироваться в разных системах здравоохранения.
Физиологическая роль
ТТГ синтезируется и секретируется тиреотрофами передней доли гипофиза под контролем тиреолиберина (ТРГ), вырабатываемого в гипоталамусе. Секреция ТТГ подвержена отрицательной обратной связи со стороны циркулирующих тиреоидных гормонов — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).
Основная физиологическая функция ТТГ — стимуляция щитовидной железы через связывание с рецептором ТТГ (TSHR), расположенным на мембране тиреоцитов. Активация рецептора запускает каскад сигнальных путей, в основном через цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) и фосфолипазу C, что приводит к:
- Увеличению захвата йода тиреоцитами;
- Синтезу и секреции тиреоглобулина, Т4 и Т3;
- Гипертрофии и пролиферации тиреоидных клеток.
Секреция ТТГ имеет циркадный ритм: пик концентрации наблюдается в ночные часы (между 2 и 4 часами утра), минимум — в вечерние часы (17–18 часов). Этот ритм может нарушаться при патологиях гипоталамо-гипофизарной системы.
Патофизиология
Изменения уровня ТТГ отражают функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси и могут указывать как на первичные, так и на центральные нарушения.
Повышение уровня ТТГ чаще всего связано с первичным гипотиреозом — снижением функции щитовидной железы, при котором уровень Т4 и Т3 падает, что снимает отрицательную обратную связь на гипофиз, в результате чего секреция ТТГ усиливается. Наиболее частые причины:
- Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото);
- Йоддефицит;
- Постабляционный гипотиреоз (после тиреоидэктомии или терапии радиоактивным йодом);
- Врождённый гипотиреоз.
Также повышение ТТГ может наблюдаться при:
- Субклиническом гипотиреозе — нормальные уровни Т4 и Т3 при повышенном ТТГ;
- Гетерофильных антителах или антителах к мышиным белкам, вызывающих ложное повышение в иммуноанализах;
- Редких формах гипофизарной тиреотропиномы, продуцирующей ТТГ автономно.
Снижение уровня ТТГ наблюдается при:
- Гипертиреозе (первичном) — например, при болезни Грейвса, токсическом узловом зобе, тиреотоксикозе из-за избытка йода. Повышенные уровни Т3 и Т4 подавляют секрецию ТТГ;
- Централизованном (вторичном или третичном) гипотиреозе — при повреждении гипофиза или гипоталамуса (опухоли, травмы, инфильтративные процессы), что приводит к снижению продукции ТТГ и, как следствие, к снижению стимуляции щитовидной железы;
- Тяжёлом общем состоянии (нестабильная критическая болезнь), когда наблюдается подавление оси ГГЩ;
- Приёме тиреоидных гормонов (лечение левотироксином).
Референсные значения
Референсные интервалы для ТТГ зависят от метода анализа, используемой иммунологической платформы, популяции и возраста. Большинство современных автоматизированных систем используют методы с высокой чувствительностью (sensitive TSH assays). Ниже приведена обобщённая таблица.
| Группа | Референсный интервал (мЕд/л) | Примечания |
|---|---|---|
| Взрослые (небеременные) | 0,4 – 4,0 | Некоторые лаборатории используют верхнюю границу до 2,5 или 3,0 мЕд/л для оптимизации выявления субклинического гипотиреоза |
| Пожилые (>70 лет) | 0,5 – 6,0 | Допустимо умеренное повышение ТТГ без клинических признаков гипотиреоза |
| Новорождённые (0–4 дня) | 1,0 – 39,0 | Физиологический всплеск ТТГ после родов |
| Младенцы (5 дней – 2 месяца) | 2,6 – 9,0 | Постепенное снижение к уровню взрослых |
| Дети (2–20 лет) | 0,5 – 5,0 | Уровень постепенно снижается с возрастом |
| Беременные (1 триместр) | 0,1 – 2,5 | Подавление ТТГ под влиянием ХГЧ; интервалы варьируются по триместрам |
| Беременные (2 триместр) | 0,2 – 3,0 | Требуется использование беременностью-специфических референсов |
| Беременные (3 триместр) | 0,3 – 3,0 | Референсы зависят от йодного статуса региона |
Примечание: референсные значения могут значительно различаться между лабораториями и методами. Всегда следует использовать интервалы, предоставленные конкретной лабораторией.
Методы определения
ТТГ определяется преимущественно с помощью иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) или иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке или плазме крови. Современные методы характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью.
Основные платформы:
- Roche (Cobas e): ИХЛА, чувствительность до 0,002 мЕд/л;
- Abbott (Architect i): ИХЛА, чувствительность ~0,01 мЕд/л;
- Siemens (Centaur): ИХЛА;
- Beckman Coulter (Access): ИХЛА.
Методы ПЦР не используются для определения ТТГ, так как он является белковым гормоном, а не нуклеиновой кислотой. ПЦР может применяться для анализа экспрессии генов TSHB или TSHR в исследовательских целях, но не в рутинной диагностике.
Преаналитические требования:
- Забор крови — утром (оптимально до 10:00) из-за циркадного ритма;
- Натощак или через 2–3 часа после приёма пищи (приём левотироксина — после сдачи крови);
- Избегать стресса и физической нагрузки перед забором;
- Сыворотка или плазма (EDTA, гепарин) — стабильна при +2–8 °C до 7 дней, при -20 °C — месяцы.
Клинические показания
Показания к назначению анализа:
- Подозрение на гипо- или гипертиреоз (астения, утомляемость, изменение массы тела, нарушения терморегуляции, дисфункция ЖКТ, аритмии);
- Скрининг врождённого гипотиреоза у новорождённых;
- Мониторинг терапии левотироксином при гипотиреозе;
- Оценка функции щитовидной железы при беременности;
- Диагностика и дифференциальная диагностика первичных и центральных нарушений щитовидной железы;
- Наличие антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) или узлов щитовидной железы;
- Периодическое наблюдение при аутоиммунном тиреоидите.
Когда не назначают:
- При явной тиреотоксикозе без необходимости подтверждения диагноза (ТТГ будет подавлен, но требуется определение Т3 и Т4);
- В качестве скрининга у бессимптомных пациентов без факторов риска (кроме специфических групп: беременные, пожилые, пациенты с аутоиммунными заболеваниями);
- При оценке острого состояния (например, тиреотоксический криз) — требуется комплексный анализ (ТТГ, свободный Т4, свободный Т3).
Интерференции и ограничения
Результаты анализа ТТГ могут быть искажены следующими факторами:
- Гетерофильные антитела — могут связываться с антителами в тест-системе, вызывая ложноповышенные или ложносниженные значения. Особенно актуально для ИХЛА;
- Антитела к мышиным белкам (HAMA) — при использовании моноклональных антител мышиного происхождения;
- Биотин — при приёме высоких доз (более 5 мг/сут), может мешать биотин-стрептавидиновым системам на некоторых платформах (например, Roche, Siemens);
- Гликозилированные формы ТТГ — при некоторых состояниях (беременность, гипотиреоз) изменение гликозилирования может влиять на иммунореактивность и биологическую активность;
- Острые системные заболевания — могут временно подавлять ось ГГЩ, приводя к снижению ТТГ без истинного гипертиреоза;
- Приём лекарств: дофаминДофамин – это нейромедиатор и гормон, играющий ключевую роль в системе вознаграждения мозга, мотивации, удовольствии, обучении и регуляции движений. Основные функции: Стимулирует чувство удовольствия и удовлетворения. Участвует в процессах мотивации и принятия решений. Регулирует двигательную активность. Влияет на память, внимание и настроение., глюкокортикоиды, соматостатин и их аналоги — подавляют секрецию ТТГ; тиреоидные гормоны — снижают ТТГ.
Интерпретация и тактика
Интерпретация ТТГ должна проводиться в контексте уровня свободного Т4 (и при необходимости — свободного Т3).
- Повышенный ТТГ + низкий свободный Т4 — первичный гипотиреоз. Требуется заместительная терапия левотироксином. Целевой уровень ТТГ — в пределах референсного интервала, у пожилых пациентов допустимо 4–6 мЕд/л.
- Повышенный ТТГ + нормальный свободный Т4 — субклинический гипотиреоз. Решение о терапии зависит от симптомов, уровня АТ-ТПО, риска прогрессирования. При АТ-ТПО+ или симптомах — рассмотреть левотироксин.
- Сниженный ТТГ + повышенный свободный Т4 — первичный гипертиреоз. Требуется дообследование (анализ Т3, антитела к ТSHR, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия).
- Сниженный ТТГ + нормальный свободный Т4 — возможен субклинический гипертиреоз или влияние нещитовидной патологии (например, тяжёлая болезнь). Требуется динамическое наблюдение.
- Сниженный ТТГ + низкий свободный Т4 — подозрение на центральный (гипофизарный или гипоталамический) гипотиреоз. Требуется МРТ гипофиза, оценка других гипофизарных гормонов.
Советы пациенту:
- Сдавайте кровь на ТТГ утром, натощак;
- Если вы принимаете левотироксин — сдавайте кровь до приёма таблетки;
- Сообщайте врачу о всех добавках (особенно биотин) и лекарствах;
- При беременности — строго соблюдайте график контроля ТТГ (особенно в 1 триместре).
Связь с другими маркерами
ТТГ интерпретируется в комплексе с другими тиреоидными тестами:
- Свободный Т4 (fT4) — основной маркер периферической активности щитовидной железы. Комбинация с ТТГ позволяет дифференцировать первичные и центральные нарушения.
- Свободный Т3 (fT3) — особенно важен при подозрении на тиреотоксикоз (например, при узловом зобе), когда Т3-токсикоз может быть единственным проявлением.
- Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) — маркеры аутоиммунного тиреоидита.
- Антитела к рецептору ТТГ (TRAb) — ключевой маркер болезни Грейвса.
При неоднозначных результатах могут потребоваться: общий Т4, общий Т3, тиреоглобулин, пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ — для оценки гипофизарной функции.
Вывод
ТТГ — ключевой маркер функции щитовидной железы, отражающий активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Его уровень зависит от возраста, пола, времени суток, метода анализа и состояния пациента. Интерпретация требует сопоставления с уровнями свободного Т4 и, при необходимости, свободного Т3. Повышенный ТТГ указывает на первичный гипотиреоз или субклиническое поражение, сниженный — на гипертиреоз или центральный гипотиреоз. Анализ подвержен интерференциям (гетерофильные антитела, биотин), что требует внимания при несоответствии результата клинической картине. ТТГ является основой скрининга, диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы.