Тромбиновое время

Идентификация и биохимия

Тромбиновое время (ТВ, англ. thrombin time, TT) — это лабораторный коагуляционный тест, оценивающий время, необходимое для превращения фибриногена в фибринФибрин — это нерастворимое белковое вещество, образующееся при свёртывании крови и выпадающее в виде клубка нитей. под действием тромбина. В отличие от других тестов свёртывания (например, АЧТВ или ПТИ), ТВ напрямую оценивает последнюю стадию коагуляции — образование фибринового сгустка.

Синонимы: время образования фибрина, тромбиновое время плазмы, thrombin time (TT).

Тест не измеряет уровень или активность самого тромбина, а использует его в качестве реагента. Поэтому это функциональный тест, а не количественный анализ белка.

Тромбин — это сериновая протеаза, кодируемая геном F2 (коагуляционный фактор II), локализованным на хромосоме 11 (11p11-q12). Молекулярная масса зрелого тромбина составляет около 36–38 кДа. В плазме циркулирует в виде неактивного предшественника — протромбина (профермента).

LOINC-коды для тромбинового времени могут варьироваться в зависимости от лаборатории и платформы. Часто используемый код — 3200-3, но точный код зависит от метода и формулировки теста. SNOMED CT-код: 112012008 (Thrombin time measurement procedure). Указанные коды могут отличаться в разных региональных и лабораторных системах.

Физиологическая роль

Тромбин (активная форма фактора II) синтезируется в печени и выделяется в кровь в виде неактивного протромбина. Активация протромбина происходит на последних стадиях каскада свёртывания крови под действием протромбиназного комплекса (фактор Xa, фактор Va, ионы кальция, фосфолипиды).

После активации тромбин выполняет ключевые функции в гемостазе:

• Превращение фибриногена в фибрин — главная реакция, оцениваемая в тесте ТВ. Тромбин отщепляет пептиды А и В от α- и β-цепей фибриногена, образуя мономеры фибрина, которые самособираются в полимеры.
• Активация факторов свёртывания: фактор V, VIII, XI, XIII — усиливает коагуляцию (положительная обратная связь).
• Активация тромбоцитов через протеиновые рецепторы (PAR-1, PAR-4).
• Модуляция фибринолиза: активация ТМ-зависимого пути (через тромбомодулин) приводит к активации протеина С — естественного антикоагулянта.

Таким образом, тромбин — центральный фермент гемостаза, интегрирующий про- и антикоагулянтные механизмы.

Патофизиология

Тромбиновое время удлиняется при нарушении превращения фибриногена в фибрин. Это может происходить по следующим механизмам:

1. Дефицит или дисфункция фибриногена:
   • Гипофибриногенемия (снижение уровня фибриногена).
   • Дисфибриногенемия (наличие функционально неполноценного фибриногена).
   • Афибриногенемия (врождённая или приобретённая).
2. Наличие ингибиторов тромбина или фибрина:
   • Гепарин (в том числе низкомолекулярные гепарины) — усиливает антитромбин III, который ингибирует тромбин.
   • Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран, аргатробан, лепирудин) — блокируют активный центр тромбина.
   • Парапротеины (например, при миеломной болезни) — могут связывать фибриногенФибриноген — это белок, один из основных факторов свертывания крови. Он необходим для образования тромбов и остановки кровотечения, помогает в заживлении повреждённых тканей и восстановлении их кровоснабжения. При повреждении стенки сосудов любого калибра в крови запускается каскад биохимических реакций, финалом которых является превращение фибриногена в фибрин. Формируется кровяной сгусток. Фибриноген синтезируется клетками печени и постоянно присутствует в крови в определённой концентрации. или фибрин.
   • Фибрин(оген)мономеры — при ДВС-синдроме.
3. Повышенный фибринолиз:
   • Фибрин(оген)деградационные продукты (ФДП), особенно D-димер, могут мешать полимеризации фибрина.

Укорочение тромбинового времени встречается редко и не имеет чёткой клинической интерпретации. Теоретически может наблюдаться при гиперфибриногенемии, но ТВ малочувствителен к повышению уровня фибриногена.

Референсные значения

Параметр	Референсный интервал	Единицы измерения	Примечания
Тромбиновое время (ТВ)	14–20	секунды	Зависит от метода, реагента и лаборатории. Некоторые системы указывают 15–25 с.
Фибриноген (косвенно)	2,0–4,0	г/л	Нормальный уровень фибриногена не исключает дисфибриногенемию.

Референсные значения не зависят от возраста или пола в большинстве случаев. Однако у новорождённых и детей младшего возраста уровни фибриногена ниже, и ТВ может быть удлинено. У беременных ТВ может незначительно укорачиваться из-за гиперфибриногенемии.

Важно: референсы строго зависят от метода и используемого реагента. Каждая лаборатория должна устанавливать свои нормы.

Методы определения

Тромбиновое время определяется оптическим или механическим методом на автоматических коагулометрах.

1. Механический метод — регистрация перемещения плавника или нити при образовании сгустка. Менее чувствителен к мутности плазмы.
2. Оптический метод — измерение изменения оптической плотности при полимеризации фибрина. Более чувствителен, но может давать ложные результаты при гипербилирубинемии или липемии.

Преаналитические требования:

• Забор крови в вакутайнер с цитратом натрия (соотношение 9:1).
• Центрифугирование при 2500–3000 g в течение 15 минут для получения плазмы, бедной тромбоцитами.
• Анализ — в течение 4 часов или замораживание при -70 °C (не при -20 °C).
• Плазма должна быть прозрачной; липемия, гемолиз, хилёз могут исказить результат.

Чувствительность метода: способен обнаружить гепарин в концентрации ≥0,1–0,2 МЕ/мл. ПЦР, ИФА и ИХЛА не используются для определения ТВ — это функциональный тест, а не иммунологический.

Клинические показания

Показания к назначению:

• Подозрение на дисфибриногенемию (наследственную или приобретённую).
• Оценка эффекта прямых ингибиторов тромбина (дабигатран и др.).
• Выявление скрытого гепарина в плазме (например, при ложном удлинении АЧТВ).
• Диагностика ДВС-синдрома в составе комплексного обследования.
• Оценка свёртываемости у пациентов с печёночной недостаточностью (синтез фибриногенаСинтез фибриногена — это процесс выработки специфического белка - фибриногена , который отвечает за свёртываемость крови. Это обновление фибриногена каждые 3–5 дней в клетках печени (гепатоцитах). снижается).
• Контроль перед операцией при подозрении на нарушение фибриногена.

Не показано назначать:

• Для рутинного скрининга свёртываемости.
• Для контроля терапии варфарином (используется МНО).
• Как единственный маркер тромбоза или геморрагии.

Интерференции и ограничения

Тромбиновое время чувствительно к следующим факторам:

• Гепарин — даже следовые количества (например, из катетера) могут резко удлинить ТВ.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — дабигатран вызывает дозозависимое удлинение ТВ; аргатробан, лепирудин — аналогично.
• ФДП и D-димер — при высоких концентрациях (например, при тромбозах, ДВС) могут мешать полимеризации фибрина.
• Миеломные белкиБелки — это высокомолекулярные органические вещества, состоящие из альфа-аминокислот, соединённых в цепочку пептидной связью. В живых организмах аминокислотный состав белков определяется генетическим кодом. При синтезе в большинстве случаев используется 20 стандартных аминокислот. Множество их комбинаций определяет большое разнообразие свойств молекул белков. Белки играют ключевую роль при иммунном ответе, могут выполнять транспортную, запасающую, каталитическую, структурную и рецепторную функции. Белки — важная часть питания живот — моноклональные иммуноглобулины могут связываться с фибриногеном.
• Гиперфибриногенемия — редко может вызывать парадоксальное удлинение ТВ из-за нарушения полимеризации.
• Гемолиз, липемия, гипербилирубинемия — влияют на оптические методы.

Ограничения:

• ТВ не информативен при дефиците факторов, предшествующих тромбину (например, фактор VIII, IX).
• Нормальное ТВ не исключает дисфибриногенемию — требуется дополнительное исследование (функциональный и иммунологический уровень фибриногена).

Интерпретация и тактика

Удлинённое ТВ:

• Если АЧТВ и ПТИ нормальные, а ТВ удлинено — подозрение на ингибитор тромбина (гепарин, дабигатран) или дисфибриногенемию.
• Если все три времени (АЧТВ, ПТИ, ТВ) удлинены — вероятны: дефицит фибриногена, ДВС, печёночная недостаточность, высокие ФДП.

Для уточнения:

1. Определить уровень фибриногена (по Клаусу и иммунологический).
2. Выполнить тест с нейтрализацией гепарина (например, с гепариназой или использованием реагента, устойчивого к гепарину — Reptilase time).
3. При подозрении на дабигатран — использовать специфические тесты (например, даг-тест).

Целевые значения при терапии:

• При приёме дабигатрана ТВ может быть значительно удлинено; контроль эффективности не рекомендуется по ТВ. Используются специфические анализы (например, экстракорпоральное определение активности дабигатрана).
• При планировании инвазивных процедур у пациентов на дабигатране — ТВ может использоваться как скрининг: нормальное ТВ указывает на низкий уровень препарата.

Советы пациенту:

• Сообщайте врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно антикоагулянтах.
• Не сдавайте анализ, если недавно получали гепарин (включая профилактические дозы).
• При хронических заболеваниях печени или наследственных нарушениях свёртывания — соблюдайте график контроля.

Связь с другими маркерами

Тромбиновое время интерпретируется в комплексе с другими коагулограммы:

• АЧТВ — оценивает внутренний путь свёртывания. Удлинение АЧТВ + нормальное ТВ — дефицит факторов VIII, IX, XI, XII.
• ПТИ/МНО — внешний путь. Удлинение ПТИ + нормальное ТВ — дефицит фактора VII.
• Фибриноген — количественное определение. Снижение подтверждает гипофибриногенемию.
• D-димер — маркер фибринолиза. Повышен при тромбозах, ДВС.
• Reptilase time — аналог ТВ, но не чувствителен к гепарину. Помогает дифференцировать действие гепарина и дисфибриногенемию.

При подозрении на наследственную дисфибриногенемию — может потребоваться генетическое тестирование (анализ гена FGB, FGG, FGA).

Вывод

Тромбиновое время — функциональный тест, оценивающий превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Удлинение ТВ указывает на нарушение этой стадии коагуляции, вызванное дефицитом/дисфункцией фибриногена, наличием ингибиторов (гепарин, ПОАК) или продуктов деградации. Тест чувствителен, но неспецифичен; интерпретация требует сопоставления с другими показателями гемостаза. Не используется для рутинного скрининга, но незаменим при диагностике дисфибриногенемии и оценке эффекта прямых ингибиторов тромбина.