Анализы

Хлориды

Идентификация и биохимия

Полное название: Хлориды (ионы хлора, Cl⁻)

Синонимы: Хлорид, сывороточный хлорид, ион хлора, chloride (на англ.), serum chloride

Химическая формула: Cl⁻

Молекулярная масса: 35,45 г/моль (атомная масса хлора)

Форма в биологических жидкостях: Ионизированная форма (Cl⁻), преимущественно в плазме крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости

Ген: Прямого гена, кодирующего хлорид-ион, не существует, так как хлорид — неорганический ион. Однако транспорт и регуляция уровня хлоридов опосредованы белками, кодируемыми генами, например:

  • CLCNKA, CLCNKB — кодируют хлоридные каналы ClC-K
  • SLC12A3 — кодирует тиазид-чувствительный натрий-хлоридный симпортер (NCC) в дистальном извитом канальце почек
  • CFTR — кодирует хлоридный канал, регулируемый цАМФ (мутации вызывают муковисцидоз)

LOINC-код: Может отличаться в зависимости от образца и метода. Примеры:

  • 2075-0 — Хлориды в сыворотке
  • 5095-6 — Хлориды в плазме
  • 34728-6 — Хлориды в моче

Точные коды зависят от лабораторной информационной системы и типа образца.

SNOMED CT: 27428001 — Хлорид (элемент)

Физиологическая роль

Хлорид (Cl⁻) — основной анион внеклеточной жидкости, играющий ключевую роль в поддержании осмотического давления, электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Источники и регуляция:

  • Поступление: Основной источник — пищевое потребление (поваренная соль, NaCl). Всасывается в тонком кишечнике преимущественно пассивно, вместе с натрием.
  • Распределение: Концентрация хлоридов выше во внеклеточной жидкости (~100–110 ммоль/л), чем внутри клеток (~4–20 ммоль/л).
  • Выделение: Основной путь — почки, где реабсорбция и секреция Cl⁻ происходят в различных отделах нефрона:
    • Проксимальный извитой канальец: Реабсорбция ~65–70% фильтрованного Cl⁻ (вместе с Na⁺ и водой)
    • Толстый восходящий отдел петли Генле: Реабсорбция ~20–25% через Na⁺-K⁺-2Cl⁻-котранспорт (NKCC2)
    • Дистальный извитой канальце: Реабсорбция ~5–10% через Na⁺-Cl⁻-симпортер (NCC)
    • Собирательные трубки: Регулируемая секреция и реабсорбция, опосредованная каналом CFTR и экзchanger’ами Cl⁻/HCO₃⁻

Ключевые функции:

  • Поддержание осмолярности и объема внеклеточной жидкости — совместно с натрием
  • Кислотно-щелочной баланс: Хлорид участвует в хлоридном сдвиге в эритроцитах: при образовании угольной кислоты (H₂CO₃) из CO₂ и H₂O, ионы H⁺ буферизуются гемоглобином, а HCO₃⁻ выходят в плазму, замещаясь ионами Cl⁻ (обмен через AE1-антипортер). Это позволяет транспортировать CO₂ от тканей к легким.
  • Электронейтральность: Изменения концентрации Cl⁻ часто компенсируют изменения концентрации HCO₃⁻, особенно при метаболических ацидозах и алкалозах.

Патофизиология

Отклонения уровня хлоридов часто вторичны по отношению к другим нарушениям — электролитным, кислотно-щелочным или объемным. Однако изолированные нарушения также возможны.

Гиперхлоремия (повышенный уровень Cl⁻):

  • Метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком (хлорид-резистентный): Потеря HCO₃⁻ компенсируется задержкой Cl⁻ (например, при почечной тубулярной ацидозе, диарее).
  • Дегидратация: Относительное повышение Cl⁻ из-за снижения объема плазмы.
  • Переизбыток хлорида натрия: Введение изотонического или гипертонического раствора NaCl.
  • Почечная недостаточность: Снижение выведения Cl⁻ при сохранении фильтрации Na⁺.
  • Гиперальдостеронизм: Повышенная реабсорбция Na⁺ и Cl⁻ в дистальных канальцах.

Гипохлоремия (сниженный уровень Cl⁻):

  • Метаболический алкалоз: Часто наблюдается при рвоте или назогастральном дренировании — потеря H⁺ и Cl⁻ из желудочного сока. Почки компенсаторно задерживают HCO₃⁻, а Cl⁻ теряются.
  • Гипонатриемия с дефицитом объема: Потеря NaCl (например, при диуретиках, диарее, ожогах).
  • Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH): Относительная гипохлоремия из-за разведения.
  • Цистиноз и другие тубулопатии: Нарушение реабсорбции Cl⁻.
  • Муковисцидоз: Повышенное содержание Cl⁻ в поте (>60 ммоль/л) приводит к гипохлоремии при обильном потоотделении.

Референсные значения

Биоматериал Референсный интервал Единицы измерения Зависимость от возраста/пола/метода
Сыворотка / плазма 98–107 ммоль/л У новорождённых — выше (до 110–115 ммоль/л). У пожилых — возможна незначительная вариабельность. Зависит от метода анализа.
Моча (24 ч) 110–250 ммоль/сут Зависит от потребления соли. Норма — при умеренном потреблении NaCl (~6–10 г/сут).
Пот (потовая проба) < 40 (норма), 40–60 (погранично), > 60 (патология) ммоль/л Не зависит от пола. Критерий диагностики муковисцидоза.
Спинномозговая жидкость 116–130 ммоль/л Выше, чем в сыворотке. Метод-зависимо.

Примечание: Референсные значения могут варьироваться между лабораториями в зависимости от аналитической платформы и калибровки. Всегда следует использовать референсы конкретной лаборатории.

Методы определения

Определение хлоридов проводится ионоселективными электродами (ISE), которые являются стандартом в клинической лабораторной диагностике.

  • Прямая ISE: Используется в автоматических анализаторах (например, Roche Cobas, Siemens Advia, Beckman AU). Образец не разбавляется. Более точна при гиперпротеинемии или гиперлипидемии.
  • Косвенная ISE: Образец разбавляется перед измерением. Может давать ложные результаты при высоком содержании липидов или белков (псевдогипонатриемия/псевдогипохлоремия).

Прочие методы (устаревшие или редкие):

  • Титрование (меркурометрия): Ранее использовалось, сейчас почти не применяется из-за токсичности ртути.
  • Колориметрия: Редко, в специализированных исследованиях.

Чувствительность метода: Современные ISE имеют высокую чувствительность (порядка 0,1 ммоль/л) и широкий линейный диапазон (до 150 ммоль/л и выше).

Преаналитические требования:

  • Образец: сыворотка, плазма (с цитратом, гепарином — не с ЭДТА, так как калий может интерферировать).
  • Хранение: стабилен при комнатной температуре до 24 ч, при 2–8 °C — до 7 дней, при –20 °C — месяцы.
  • Гемолиз: минимальное влияние (Cl⁻ внутри эритроцитов ниже, чем в плазме).
  • Липемия и гиперпротеинемия: могут вызывать ложные результаты при косвенной ISE.

Клинические показания

Когда назначают:

  • Оценка электролитного баланса при обезвоживании, диарее, рвоте
  • Диагностика и дифференцировка метаболических ацидозов и алкалозов
  • Контроль при терапии диуретиками (особенно тиазидами и петлевыми)
  • Подозрение на муковисцидоз (потовая проба)
  • Оценка функции почек и электролитов при ХБП, ОПН
  • Мониторинг при парентеральном питании
  • Оценка нарушений натриевого баланса

Когда не назначают:

  • В качестве изолированного теста без оценки Na⁺, K⁺, HCO₃⁻, осмолярности
  • При скрининге у полностью здоровых лиц без клинических показаний
  • Для диагностики острых инфекций или онкологических заболеваний (неспецифичен)

Интерференции и ограничения

  • Лекарства:
    • Диуретики: Тиазидные — гипохлоремия; петлевые — выраженная гипохлоремия и метаболический алкалоз.
    • АЦЦ, солевые слабительные: Могут вызывать гиперхлоремию.
  • Биологические факторы:
    • Гиперлипидемия / гиперпротеинемия: При косвенной ISE — ложная гипохлоремия.
    • Гемолиз: Незначительное влияние.
    • Гипергликемия: Косвенное влияние через осмотический сдвиг жидкости (разведение).
  • Ложные результаты:
    • Псевдогипохлоремия: При косвенной ISE и высоком содержании липидов или белков.
    • Контаминация образца: Например, раствор хлоргексидина при подготовке — может дать ложное повышение.

Интерпретация и тактика

При отклонениях:

  • Гиперхлоремия:
    • Оценить pH крови и HCO₃⁻ — если метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком, искать диарею, почечную тубулярную ацидоз, введение NaCl.
    • При нормальном pH — оценить объем внеклеточной жидкости (дегидратация? переизбыток соли?)
  • Гипохлоремия:
    • Чаще всего ассоциирована с метаболическим алкалозом. Оценить K⁺ (часто гипокалиемия), анамнез (рвота, диуретики).
    • Если гипонатриемия — определить объем (обезвоживание vs SIADH).

Целевые значения при терапии:

  • Поддержание Cl⁻ в пределах 98–107 ммоль/л
  • При метаболическом алкалозе — коррекция Cl⁻ может способствовать нормализации pH
  • При диуретик-индуцированной гипохлоремии — возможна коррекция хлоридом калия или переход на калийсберегающие диуретики

Советы пациенту:

  • Не изменять потребление соли без консультации врача при выявленных отклонениях
  • При диарее или рвоте — восполнять потерю жидкости с электролитами (регидратационные растворы)
  • При назначении диуретиков — регулярно сдавать анализы крови на электролиты
  • При муковисцидозе — избегать перегрева и обильного потоотделения без восполнения соли

Связь с другими маркерами

Хлориды интерпретируются в комплексе с другими показателями:

  • Натрий (Na⁺): Совместно определяют осмолярность и объем внеклеточной жидкости.
  • Калий (K⁺): Часто коррелирует при алкалозе (гипохлоремия + гипокалиемия).
  • Бикарбонат (HCO₃⁻): Обратная зависимость: при снижении HCO₃⁻ (ацидоз) — рост Cl⁻, и наоборот.
  • Анионный промежуток (AG): AG = Na⁺ – (Cl⁻ + HCO₃⁻). Позволяет дифференцировать типы метаболического ацидоза.
  • Осмолярность: Оценивается при подозрении на интерференции.
  • Креатинин, мочевина: Для оценки почечной функции при нарушениях Cl⁻.

Вывод

Хлориды — ключевой внеклеточный анион, участвующий в поддержании осмотического давления, объема жидкости и кислотно-щелочного баланса. Концентрация Cl⁻ редко изменяется изолированно и чаще отражает компенсаторные сдвиги при нарушениях натрия, бикарбоната или объема. Оценка уровня хлоридов обязательна в контексте электролитного профиля и pH. Метод определения — ионоселективные электроды (ISE), предпочтительно прямой метод. Интерпретация требует анализа анамнеза, клинической картины и взаимосвязи с Na⁺, K⁺, HCO₃⁻ и анионным промежутком. Отклонения уровня Cl⁻ являются маркерами основных патофизиологических процессов — от диареи и рвоты до почечных тубулопатий и терапии диуретиками.