Идентификация и происхождение
- Международное непатентованное название (МНН): B-type Natriuretic Peptide (BNP)
- Торговые названия (все зарегистрированные в РФ и ЕС): Натрелекс (Natrelex) — зарегистрирован в ряде стран ЕС; в Российской Федерации рекомбинантный BNP (несиритид) ранее использовался под международным названием, но на текущий момент не представлен в широкой клинической практике как зарегистрированный препарат
- Класс пептидов: Натрийуретический пептид / кардиопротекторный пептид
- Аминокислотная последовательность: 32-аминокислотный пептид: Ser-Leu-Arg-Arg-Ser-Ser-Cys-Phe-Gly-Gly-Arg-Met-Asp-Arg-Ile-Gly-Ala-Gln-Ser-Gly-Leu-Gly-Cys-Asn-Ser-Phe-Arg-Tyr-Tyr-Cys-Ser-Thr
- Молекулярная масса: около 3464 Да
- Регистрационные номера: CAS 11496-51-8 (для BNP-32), INN: B-type natriuretic peptide
- Эндогенный источник в организме: Синтезируется и секретируется преимущественно в левом желудочке сердца, особенно при растяжении миокарда и повышении давления в полости желудочка
- Ген, кодирующий природный пептид или его предшественник: Ген NPPB (natriuretic peptide B), локализованный на хромосоме 1p36.2
История открытия и разработки
B-type Natriuretic Peptide был впервые выделен в 1988 году японскими исследователями из сердечной ткани свиней. Он стал вторым представителем семейства натрийуретических пептидов после Atrial Natriuretic Peptide (ANP). Установлено, что BNP синтезируется в ответ на перегрузку объёмом и давлением в сердце, что указывает на его роль в регуляции гемодинамики и водно-солевого баланса.
Рекомбинантная форма BNP — натрийуретид (nesiritide) — была разработана как терапевтический агент для лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Препарат был одобрен FDA в 2001 году, однако впоследствии его использование ограничилось узкими клиническими ситуациями из-за риска гипотензии и отсутствия доказанного влияния на смертность.
Ключевые этапы исследований, одобрение регуляторами
Одобрение натрийуретида было получено FDA в 2001 году для внутривенного применения у пациентов с острым обострением хронической сердечной недостаточности. EMA также одобрила препарат, но с оговорками. В Российской Федерации препарат не получил широкого распространения и в настоящее время не является стандартом терапии. Производителем выступала компания Scios Inc. (подразделение Johnson & Johnson).
Последующие исследования, включая крупное исследование ASCEND-HF (2011), не подтвердили преимуществ натрийуретида в снижении смертности или госпитализаций, что привело к снижению его клинического использования.
Механизм действия
BNP является эндогенным агонистом рецептора NPR-A (natriuretic peptide receptor-A), который активирует внутриклеточный цикл гуанозинмонофосфата (цГМФ). Это приводит к следующим эффектам:
- Вазодилатация (расширение артериол и вен) — снижение преднагрузки и постнагрузки на сердце
- Натрийурез и диурез — усиление выведения натрия и воды почками
- Подавление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы
- Антифибротическое и антипролиферативное действие на миокард и сосуды
Таким образом, BNP действует как мощный кардиопротекторный и вазоактивный пептид, способствующий снижению объёмной перегрузки и улучшению функции сердца при сердечной недостаточности.
Клинические показания
Основные
- Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (внутривенно, в стационарных условиях) — одобрено FDA и EMA, но с ограниченным использованием
Исследуемые
- Хроническая сердечная недостаточность (в комбинации с другими терапиями)
- Оценка прогноза и мониторинг течения сердечной недостаточности (в виде измерения уровня BNP или NT-proBNP в плазме)
- Синдром острого коронарного повреждения (в качестве маркера стресса миокарда)
Практическое применение: для чего и почему люди используют препарат
Сценарий 1: Острая одышка при сердечной недостаточности
Пациент 72 лет с хронической сердечной недостаточностью поступает в отделение интенсивной терапии с тяжёлой одышкой, отёками и застоем в лёгких. Ему требуется быстрое снижение нагрузки на сердце. Врач рассматривает внутривенное введение натрийуретида для быстрого венозного расширения и уменьшения застоя. Выбор падает на BNP, так как он быстрее снижает давление в лёгочной артерии, чем некоторые вазодилататоры. Эффект наступает в течение часов, но требует тщательного контроля артериального давления.
Сценарий 2: Дифференциальная диагностика одышки
Пациент 65 лет приходит с жалобами на усталость и одышку при нагрузке. Врач назначает анализ на BNP (или NT-proBNP), чтобы исключить сердечную природу симптомов. Уровень BNP помогает дифференцировать сердечную недостаточность от лёгочных заболеваний. Это не терапевтическое, но диагностическое применение пептида.
Сценарий 3: Мониторинг эффективности терапии
У пациента с хронической сердечной недостаточностью регулярно измеряют уровень BNP для оценки адекватности лечения. Снижение уровня коррелирует с улучшением функции сердца. Это позволяет врачу корректировать терапию до появления клинических симптомов декомпенсации.
Важно: использование BNP в терапевтических целях возможно только в условиях стационара под контролем кардиолога. Самостоятельное применение недопустимо.
Схемы дозирования
| Показание | Начальная доза | Поддерживающая доза | Максимальная доза | Кратность введения | Особенности титрования |
|---|---|---|---|---|---|
| Острая сердечная недостаточность (взрослые) | 2 мкг/кг в виде болюса | 0,01 мкг/кг/мин | 0,03 мкг/кг/мин | Непрерывная инфузия после болюса | Титрование по клиническому ответу и АД; при гипотензии — снижение или отмена |
| Пожилые пациенты | Без болюса или с уменьшением до 1 мкг/кг | 0,005–0,01 мкг/кг/мин | 0,02 мкг/кг/мин | Непрерывная инфузия | Повышенная чувствительность к гипотензии — требуется осторожность |
| Почечная недостаточность | Та же начальная доза | Та же поддерживающая | Без изменений | Непрерывная инфузия | Мониторинг диуреза и электролитов; коррекция при гипонатриемии |
| Печёночная недостаточность | Без болюса | Начинать с нижней границы | 0,02 мкг/кг/мин | Непрерывная инфузия | Ограниченные данные; требуется наблюдение |
Побочные эффекты
- Очень часто: Гипотензия (особенно при быстром введении)
- Часто: Головокружение, тошнота, инфузия-ассоциированная реакция
- Нечасто: Тахикардия, гипонатриемия
- Редко: Анафилактоидные реакции, почечная дисфункция
Практические стратегии минимизации
- Для гипотензии: Избегать болюсного введения у пожилых и гиповолемичных пациентов; начинать инфузию с низкой скорости; постоянный мониторинг АД
- Мониторинг уровня гормонов и электролитов: Контроль натрия, креатинина, АД, диуреза — особенно у пациентов с почечной недостаточностью
- При каких симптомах немедленно обратиться к врачу: Резкое падение АД, потеря сознания, выраженная слабость, олигурия, судороги (возможно — гипонатриемия)
Противопоказания и предостережения
- Абсолютные противопоказания: Артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), известная гиперчувствительность к BNP
- Относительные противопоказания: Тяжёлая почечная недостаточность, пожилой возраст, гиповолемия
- Беременность и лактация: Данные отсутствуют; применение возможно только при крайней необходимости
- Дети: Не изучено; не рекомендовано
- Лекарственные взаимодействия: Усиление гипотензивного эффекта при сочетании с диуретиками, нитратами, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами
Аналоги и сопоставимые препараты
| Препарат | Механизм действия | Частота введения | Эффективность | Профиль безопасности | Стоимость и доступность |
|---|---|---|---|---|---|
| BNP (натрийуретид) | Прямой агонист NPR-A, повышает цГМФ | Внутривенно, непрерывная инфузия | Быстрое улучшение симптомов, но без доказанного влияния на смертность | Высокий риск гипотензии | Высокая стоимость, ограниченная доступность |
| ANP (карперептин) | Агонист NPR-A, аналогичный механизм | Внутривенно, инфузия | Схожая эффективность, используется в Японии | Схожий профиль, но чуть меньше гипотензии | Не доступен в ЕС и США |
| Нитроглицерин | Донатор оксида азота, активирует цГМП независимо от NPR-A | Инфузия или под язык | Хорошее купирование одышки, но толерантность при длительном применении | Головная боль, тахикардия, толерантность | Низкая стоимость, широкая доступность |
| Сакубитрил/валсартан (Entresto) | Ингибитор неприлизина + блокатор рецепторов ангиотензина | Перорально, дважды в день | Доказано снижение смертности при ХСН | Лучше переносится, чем BNP | Высокая стоимость, но одобрена как препарат первой линии |
Питание и образ жизни на фоне препарата
- Для кардиопротекторных пептидов: Ограничение потребления натрия (менее 2 г/сут), контроль жидкости при тяжёлой сердечной недостаточности, умеренное потребление белка при сопутствующей почечной дисфункции
- Физическая активность: По возможности — кардиореабилитация, избегание чрезмерных нагрузок при декомпенсации
- Универсальные рекомендации: Поддержание адекватной гидратации (при отсутствии застоя), контроль массы тела, полноценный сон, минимизация стресса, отказ от курения и алкоголя
Сохранение результата после отмены
После прекращения внутривенного введения BNP его эффект быстро исчезает (период полувыведения — около 18 минут). Это краткосрочный симптоматический агент, не влияющий на ремоделирование сердца или долгосрочный прогноз. Для сохранения клинического улучшения требуется переход на базисную терапию сердечной недостаточности: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ/АРА, сакубитрил/валсартан, минералокортикоидные антагонисты.
При отмене натрийуретида без адекватной поддерживающей терапии симптомы могут возвращаться. Пожизненный приём не требуется, так как BNP применяется только эпизодически. Однако пациентам с хронической сердечной недостаточностью необходима постоянная медикаментозная поддержка.
Мифы и заблуждения
- «BNP помогает похудеть, потому что выводит лишнюю воду»
Опровержение: BNP действительно вызывает диурез, но это не приводит к потере жировой массы. Эффект временный и связан с коррекцией застоя, а не с метаболическим изменением веса. Использование пептида для «похудения» неоправданно и опасно. - «BNP — это безопасный кардиопротектор, который можно применять при любой одышке»
Опровержение: BNP может вызвать опасную гипотензию, особенно у пожилых. Его применение строго ограничено стационарными условиями и требует мониторинга. Не подходит для самолечения. - «Измерение BNP заменяет УЗИ сердца»
Опровержение: BNP — вспомогательный маркер. Он не заменяет инструментальную диагностику. Нормальный уровень BNP не исключает сердечной патологии, особенно при ожирении или фибрилляции предсердий. - «BNP можно использовать как профилактику сердечной недостаточности»
Опровержение: BNP не применяется в профилактических целях. Его терапевтическое действие ограничено острыми состояниями, а не первичной или вторичной профилактикой.
Длительное применение: безопасно ли годы?
Длительное непрерывное применение BNP не изучено и не рекомендовано. Натрийуретид используется кратковременно (до 48 часов). Данные о безопасности многократных курсов ограничены. В долгосрочной перспективе предпочтение отдаётся препаратам с доказанным влиянием на выживаемость, таким как сакубитрил/валсартан.
При необходимости повторного использования BNP требуется:
- Контроль артериального давления, электролитов (натрий, калий), креатинина — перед и во время инфузии
- ЭхоКГ — для оценки функции сердца
- Мониторинг диуреза и клинического состояния
Признаки для отмены: систолическое АД < 90 мм рт. ст., выраженная гипонатриемия, олигурия, нарастание одышки на фоне терапии.
Заключение
B-type Natriuretic Peptide — важный эндогенный регулятор гемодинамики и водно-солевого баланса. Его рекомбинантная форма (натрийуретид) занимает узкое место в терапии острой сердечной недостаточности, в первую очередь как симптоматическое средство для купирования застоя. Несмотря на физиологическую обоснованность, его клиническое применение ограничено из-за риска гипотензии и отсутствия доказанного влияния на смертность.
В диагностике BNP и его фрагмент NT-proBNP остаются «золотым стандартом» для оценки сердечной недостаточности. В терапии перспективы связаны с модуляцией пути натрийуретических пептидов через ингибиторы неприлизина (как часть сакубитрил/валсартана), а не с прямыми аналогами BNP.
Использование BNP должно осуществляться строго под контролем кардиолога в стационарных условиях. Самостоятельное применение недопустимо и сопряжено с серьёзными рисками.